低劑量pregabalin 用於腎臟科尿毒性搔癢症

何謂尿毒性搔癢症
　　尿毒性搔癢症(uremic pruritus)，或稱慢性腎臟病相關搔癢症(chronic kidney disease-associated pruritus)，是慢性腎臟病病人相當重要且惱人的一項症狀。過去報導發現，將近46%血液透析病人患有此症狀[1]，其主要抱怨為幾乎每天都會出現的雙側性、對稱性的皮膚癢覺，可以全身性散佈或僅影響背部、臉部及上肢，且無原發性的皮膚病灶或皮節分佈。其病生理機轉目前仍不完全清楚，但已知可能與多重器官影響有關，包括皮膚組織的異常(皮膚屏障異常及過度乾燥狀況)、尿毒素的負面影響及其他代謝物的過度累積，全身性發炎及免疫功能異常，較嚴重的尿毒性神經病變、及腎功能衰竭時出現的μ型鴉片受體過度興奮與κ受體抑制失衡等[2]。
　　隨著腎功能變差，再加上透析治療對於皮膚及其附屬構造如毛髮、分泌腺體均有不良影響，導致乾燥症(xerosis)、容易瘀血(ecchymosis)、毛髮脆弱及傷口癒合過慢，微血管灌流異常，均會導致神經特別敏感。此外、皮膚微血管也會受到腎衰竭時的系統性因素傷害，諸如內分泌異常、鈣磷不平衡、副甲狀腺機能亢進，高血壓等，造成真皮組織更容易出現纖維化，及乾燥狀況進一步惡化。另一方面，持續性的發炎反應影響到皮膚組織，特別是許多種類的介白素(interleukin)及肥大細胞(mast cell)分泌之細胞激素，均被認為會誘導及加重感覺神經元的興奮程度，產生癢覺。

尿毒性搔癢症治療及其作用機轉
　　雖然目前對於此一表現之病生理機轉仍有待深入探討，現今的治療已有相當程度的進展。治療主要有以下選擇：口服藥物包含一般性的抗組織胺，以及較針對病生理變化的GABA類似作用藥物、肥大細胞穩定劑如Cromolyn、選擇性κ受體活化劑如Nalfurafine, Nalbuphine, Difelikefalin、白三烯受體拮抗劑如Montelukast、及抗憂鬱藥物如Sertraline等；局部性治療如Substance P釋放誘導劑 (capsaicin; 辣椒素)及光照治療(phototherapy)等。
　　以上治療中，具有較多臨床實證的藥物，特別是GABA類似作用藥物，較受到臨床醫師及照護人員的熟知。其中Pregabalin是最常被考慮作為此類用途的一種。Pregabalin在台灣的衛福部仿單中，其適應症主要包括抗癲癇輔助治療及多種神經性疼痛、纖維肌痛症的治療，其結構類似GABA，能關閉部分不正常神經訊號，減少Substance P等神經傳導物質活性。它不直接作用在GABA受體上，但可調節神經疼痛途徑，在透析患者中透過降低神經敏感度，展現對搔癢症的潛在治療效果。然而Pregabalin的使用在慢性腎臟病及慢性透析病人有其限制性存在；由於其主要由腎臟途徑進行排除體外，因此這群病人所能耐受的劑量較一般族群更低。血液透析對於劑量能夠做有效的移除，因此於血液透析後須額外給予補充劑量。

療效證據
　　低劑量Pregabalin已被許多小型的隨機分派臨床試驗發現，對尿毒性搔癢症病人具有顯著療效，其緩解搔癢之劑量通常在每日平均25-75mg之間，相較於正常腎功能族群病人所使用之每日150-600mg低劑量而言，有相當大的差距。現存文獻指出，Pregabalin可大幅降低尿毒性搔癢的分數，例如一篇2023年的Cochrane系統性文獻回顧指出[3]，GABA類似作用藥物，如Pregabalin與安慰劑相比，能大大減少腎臟相關搔癢症狀，將病患自評嚴重度降低平均5.1分附近(最嚴重為10分)。另一篇台灣的文獻回顧也發現[4]，Pregabalin或其他GABA類似作用藥物在慢性透析病人族群可以有效降低搔癢症研究度，但其文獻品質異質性較高。許多臨床試驗之治療時間均在4到12週之間，因此長期的療效目前尚無法確認。大多數綜述文獻也指出，對尿毒性搔癢症，Pregabalin療效可能優於傳統抗組織胺[1]。更近期的文獻則使用網絡統合分析(network meta-analysis)的方式[5]，比較不同全身性藥物對於尿毒性搔癢症的療效。結果發現，在分析了22個隨機分派試驗結果後，GABA類似作用藥物相較於肥大細胞穩定劑、抗組織胺而言有更好的療效，但頭暈為需要小心的副作用。另一個小型的單一中心回顧性研究則指出[6]，即使同樣是GABA類似作用藥物，Pregabalin在慢性透析病人的尿毒性搔癢症效果，可能會比Gabapentin再更有效一些，但副作用也會較常見。

使用建議考量與副作用監測
　　在慢性透析病人，若要治療尿毒性搔癢症，建議考慮使用短效型Pregabalin，每日25-75mg，且於透析後再行使用，並避免使用緩釋錠劑型，以防止因持續劑量而累積濃度，導致副作用出現；病人若可於睡前使用藥物，可有效減低嗜睡副作用造成之生活影響。若治療有一定程度效果且副作用可耐受，病人仍希望可以增加治療強度時，於醫病共享決策後，再以每數週增加25mg方式，緩慢的上調劑量，觀察療效變化。在初始評估及後續療效評估部分，目前建議減少使用單一問題，如「您是否會癢？」等，常常無法反應其症狀嚴重度。文獻中有一些尿毒性搔癢評估建議的工具，如5-D itch scale (5-D搔癢量表), Worst Itching Intensity Numerical Rating scale (最嚴重搔癢程度數字評估量表), Skindex-10, 及
Brief Itch Inventory (簡式搔癢量表)等，其結果與病人的生活品質關聯性較一般性的問題更強烈。一份系統性文獻回顧整理了99份研究後指出，目前最常用來評估尿毒性搔癢症的工具，為Visual analog scale (視覺類比量尺)及Dermatological life quality index (皮膚病生活質量指數)這兩種，且其結果與病人自述預後(patient-reported outcomes; PROMs)的結果有高度相關性[7]。

　　除了使用Pregabalin這類藥物以外，文獻同時也建議進行理學檢查(physical examination)，觀察腎臟病病人的皮膚狀況、傷口如何，以及是否有其他皮膚疾病須另外專科照護，再加上詢問病人是否已經因尿毒性搔癢症而出現更多症狀叢集(symptom cluster)、如睡眠品質下降、焦慮症或甚至憂鬱症出現，另外需要身心層面的照顧[8]。
　　即使在低劑量的Pregabalin使用下，腎臟病病人仍可能會出現副作用。Pregabalin副作用包括暈眩(發生率約10%至40%之間)，嗜睡及意識不清(約5%至35%之間)，這些副作用均與劑量高低成正相關；部分病人可能會出現周邊水腫、口乾及體重略微增加等症狀，但通常並不嚴重。一旦出現中樞神經相關副作用，血液透析可有效地移除藥物並改善症狀。

結論
　　尿毒性搔癢症為慢性腎臟病，特別是透析病人常見且影響生活品質的重要症狀，其特徵為長期、對稱性、無明顯原發皮膚病灶的全身或局部搔癢。其病生理機轉相當複雜，涉及皮膚屏障受損與乾燥、尿毒素與代謝物累積、全身性發炎反應、免疫與神經系統異常，以及μ與κ型鴉片受體失衡等多重因素。腎功能惡化與透析本身亦會加重皮膚結構與微血管灌流異常，使感覺神經更為敏感。近年治療策略已有進展，其中以GABA類似作用藥物最具臨床實證，尤其低劑量Pregabalin可有效降低搔癢嚴重度，療效普遍優於傳統抗組織胺。然而，因其經腎臟排除，透析病人須採低劑量、透析後給藥並密切監測暈眩與嗜睡等中樞神經副作用。臨床照護上，除藥物治療外，亦應重視皮膚評估、生活品質量表追蹤及睡眠、焦慮與憂鬱等症狀叢集之整體性照護，以提升病人長期照顧成效。

參考文獻
1.Simonsen E, Komenda P, Lerner B, et al. Treatment of uremic pruritus: a systematic review. Am J Kidney Dis 2017;70(5):638-655.
2.Combs SA, Teixeira JP, Germain MJ. Pruritus in kidney disease. Semin Nephrol 2015;35:383-391.
3.Boehlke C, Joos L, Coune B, et al. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev2023;4:CD008320.
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5.Zhao X, Sun H, Li W. Efficacy and safety of different systemic drugs in the treatment of uremic pruritus among hemodialysis patients: a network meta-analysis based on randomized clinical trials. Front Med 2024;11:1334944.
6.Khan NJ, Wahaj, Haider S, et al. Comparing the efficacy and safety of pregabalin vs gabapentin in uremic pruritus in patients of chronic kidney disease undergoing haemodialysis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2022;34(3):524-527.
7.Bai L, Shi J, Du X. Patient-reported outcome measures in CKD-associated pruritus: a systematic review. Kidney Med 2025;7(8):101055.
8.Kelepouris E, Rhee CM. CKD-associated pruritus: a patient-centered approach to reduce symptom burden. Kidney Med 2025;7(12):101150.