高血脂的救星 臨床上常見的statin 類降血脂藥

　　血脂異常是現在常見的文明病。血脂、膽固醇日積月累，使得血管容易硬化、血脂堆積，而使心臟血管的疾病被引發。血脂異常是指血液中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酸甘油脂過高以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)
過低，其中以LDL-C對心血管疾病影響最大，也是目前主要的治療標的。有許多方式及藥物可以降低LDL-C，例如: 飲食控制、運動等，但是以藥物而言，statin類藥物是明確可降低LDL-C和心血管疾病發病率，因此本文以討論statin類藥物
為主。

statin的價值
　　statin是HMG-CoA 還原酶抑制劑，statin可以有效的降低LDL-C(18~55%)，對三酸甘油脂也有降低的效果(7-30%)。statin主要的價值是降低心血管疾病的發病率、死亡率甚至是總死亡率。

statin的副作用
　　常見副作用是肝功能指數上升、無肌肉病變的肌肉酸痛、便祕和失眠等。但是這幾年來最常被討論的副作用是增加糖尿病的發病風險。就目前臨床研究的結果來看，我們發現使用statin會增加糖尿病的風險約9%，但不同的statin似乎增
加糖尿病風險的效果並不相同，從現有的資料來看，越強效的statin，尤其是高強度的statin增加糖尿病風險的趨勢更為明顯。因此在使用statin時，醫師應該定期幫病人檢驗血糖，在糖尿病發生時能及早治療。雖然使用statin會增加糖尿病的風險，但因為使用statin能有效降低病心血管疾病或者心血管疾病相關的死亡率，它的價值還是遠超過其風險，因此在需要的病人還是要持續使用statin。橫紋肌溶解症是少見但是比較嚴重的副作用，其發病風險並不高，但如果病人年紀比
較大、腎功能不良或者是併用特定藥品，這時橫紋肌溶解症的風險就會上升，醫師應評估藥物對病人的風險和價值，為病人做最佳的考量。
　　哪些人不適合使用statin類的藥物：對statin過敏，肝功能指數異常，尤其是肝功能指數超過正常值3倍以上不建議使用。需使用和statin有交互作用的藥物時，同時也需評估對病人的風險和價值。有些statin不適合和柚子或葡萄柚一起使用，原因是柚子或葡萄柚都含有豐富的呋喃香豆素(furanocoumarin)，這種成分會抑制CYP3A4，因此由CYP3A4代謝的statin就會和葡萄柚起交互作用。

Statin的使用策略
　　statin的使用策略主要是依據病人本身的風險因子、年齡、LDL-C的數值、還有病人對statin的耐受程度。比如說病人年紀超過75歲以上，對statin的耐受度情況會較差，副作用的風險會升高，這時除非有明確的原因，不然較不會用高強
度的statin。可是相對的，如果說病人是已經發生過心血管疾病或屬於高風險族群，且可以耐受高強度的statin，這時使用高強度的statin對病人有更高的價值。
statin的強度分類如下表：

LDL-C的治療目標
　　美國心臟科醫學會2013年的治療指引並沒有設定明確的治療目標，而是以statin的強度和治療效果為主軸，但是這樣的建議在過去幾年有蠻大的爭議。因此美國心臟科醫學會2018年的治療指引採用治療效果和檢驗數值並行的建議。
台灣在2017年也制定了針對高風險族群的血脂治療指引，大部分和美國心臟科醫學會2018年版相同。兩者實際內容參閱表格。

　　對於statin治療反應不好的病人而言，額外增加statin的劑量對降低膽固醇和LDL-C效果並不好，基本上，增加1倍的statin劑量只能多降6%的LDL-C。因此如果病人對statin反應不好，除了要考慮病人對藥物和飲食治療的依從性之外，可能需要考慮與其他的輔助藥物合併使用，例如ezetimibe 或 PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑目前健保並不給付，費用非常高，使用時需要和患者密切討論。

結論
　　statin的使用需依病人的基本條件及風險狀況作最適當的選擇，才可達到最佳的效果及較少的副作用。在有些病人身上，statin的價值和風險差距較小時，需和病人密切討論再決定是否需要使用。