肺癌的診斷與最新治療趨勢

依賴臨床症狀來診斷肺癌事實上是相當困難的，它的症狀變化萬千，可以從毫無症狀到具備各種症狀。主要常見的症狀有：咳嗽、咳血、呼吸困難、胸痛、胃口變差和體重減輕等等。雖然一般來說，癌症到了末期，臨床的症狀會更多、更明顯，但是也有病人已經到了第四期，卻毫無症狀，在常規健康檢查的胸部X光攝影，卻發現是末期肺癌。除了肺癌的期別不同，肺癌細胞的種類與生長的位置不同，也會影響到臨床上的各種症狀與症候。所以建議大家即使平常沒有任何症狀，也應該定期進行胸部X光檢查。

一般建議具有家族癌症病史、年齡大於五十歲或是抽煙每日一包超過十年以上的人，每半年至少照一張胸部X光；然而常規胸部X光檢查只能看到1公分以上的腫瘤，而且對於大血管以及心臟周邊的腫瘤也看不清楚，真正有效的肺癌篩檢還是要仰賴肺部的低劑量電腦斷層的檢查。
然而，最近十年來肺癌患者的平均年齡逐漸下降，而且女性的病人逐漸增多，肺癌不再是六、七十歲以上的老人或是抽菸者才會得到的癌症，我就曾經照顧過十六歲的女性肺癌病人，所以建議一般人如果有出現慢性咳嗽（大於三週）、咳血、呼吸困難或體重減輕等症狀，最好能到大醫院進行胸部X光的檢查，於必要時再進行肺部的電腦斷層檢查以期早期診斷、早期治療。

基本上肺癌的檢查，都會先進行胸部X光攝影，如果發現異常，接著會進行胸部電腦斷層掃描；一旦確定是腫瘤或腫塊之後，醫生會判斷是否經由氣管鏡檢查術、還是電腦斷層或超音波下進行細針穿刺切片。經過病理切片報告證實為肺癌之後，緊接著要進行臨床分期檢查，一般會需要進行全身骨頭掃描確定有無骨頭轉移，腹部超音波確定有無肝臟的轉移，以及腦部電腦斷層或是核磁共振排除腦部轉移。
一般來說，對於第一期到第三期A期的病人會考慮讓病人接受開刀治療；但是對三期B期或第四期的病人（所謂的末期肺癌），就只能接受標靶藥物、化學治療或放射治療。

另外對於第三期A期或是部分第二期的病人，可能會在手術前先讓病人接受化學治療和（或）放射治療，用於手術前有效減少腫瘤或轉移之淋巴的大小，來增加病人的存活期以及減少疾病復發的機率。

近十年來肺癌治療上最大的突破，在於發現標靶藥物可以有效地作用於癌症的驅動基因（driver gene）。目前健保給付的三種肺癌標靶藥物：包括Gefitinib、Erlotinib和Afatinib，都是作用在上皮細胞成長荷爾蒙接受器 (EGFR) 上。

基本上，當病人肺癌細胞的EGFR發生某些特定的基因突變時，這類藥物可以有效的結合並且作用在這些突變的位置上，抑制癌細胞的生長進而造成癌細胞的死亡。
非常幸運地，相較於白人不到10%的EGFR基因突變率，台灣人的肺腺癌病患有將近六成的EGFR基因突變，這些人在臨床的治療上對於上述三種標靶藥物的治療有效率（也就是腫瘤的最長徑有效減少一半）高達七成。相對於肺腺癌，肺部的鱗狀細胞肺癌及小細胞肺癌就沒有這麼幸運了；這類病人的EGFR基因突變的機率非常低（通常不到5%），當然對於上述的標靶藥物治療也大多效果不好。同時，標靶藥物也不是永續的萬靈丹，平均來說，大部分的病人在治療10個月後就會出現抗藥性，此時，就得仰賴化學治療了。新一代的化學治療藥物包括Pemetrexed、Docetaxel、Paclitaxel、Vinorelbine、Gemcitabine，都被建議搭配Cisplatin一起治療，以達到最高的治療有效率和存活期。平均來說，這些新一代的化學治療藥物當搭配Cisplatin一起使用，作為第一線治療時，治療的有效率都可以到達三成，但是作為標靶藥物治療後的第二線治療時，就可能會稍微降低；若是作為一線化學治療後的第二線化學治療，其有效率就很難超過10%。
同時，關於這些新一代的化學治療藥物，在一些大型的臨床試驗上，發現Pemetrexed合併Cisplatin對於東方人以及肺腺癌患者特別有效，治療的有效率可以達到四成。臨床試驗也發現Docetaxel在作為接續第一線化療後第二線的化療似乎比較有效。針對Docetaxel作為第二線化療藥物，他人與我們自己的研究報告顯示出，與傳統每三週施打一次的高劑量打法相較，打三週休一週的分散式低劑量治療方式，對造血機能的壓抑以及全身倦怠的副作用可以顯著的降低。
綜合言之，治療末期肺癌時應先找到癌症的驅動基因，目前許多的驅動基因在臨床上已經使用或是臨床試驗上已經找到有效的標靶藥物，這類病人應該優先投予標靶藥物治療。當標靶藥物治療無效時，或是該驅動基因目前沒有適當的標靶藥物，或是驅動基因不明時，化學治療還是一個適當的選擇，目前新一代的化學治療藥物，基本上使用上是安全而且有效的。
附圖說明：
一位45男性病患，不抽菸、毫無臨床症狀，接受常規的胸部X光檢查（附圖A）時意外發現右上肺腫瘤，進一步的電腦斷層掃描（附圖B）確定之後，經過手術切除後證實是肺腺癌。