手術圍期多模式止痛的核心策略

　　隨著全球高齡人口及手術量增加，術後照護品質與效率日益受到重視。傳統以單一鴉片類藥物為主的止痛方式，因副作用與安全性問題，已不符現代照護需求。以患者為中心的新型術後疼痛管理強調「多模式止痛」(multimodal analgesia, MMA)，結合不同機轉的藥物與技術，目的在減少手術圍期鴉片藥物使用量、提升止痛成效，並降低藥物副作用與併發症風險。術後加速恢復療程(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) 是目前全球外科醫療領域中積極推動的重要品質提升計畫，其核心理念在於整合多元策略，以調控手術引發的發炎反應並維持免疫恆定，最終促進患者快速且安全的康復。其中MMA 已被公認為ERAS 不可或缺的關鍵措施之一。本文將簡述MMA 於手術圍期的最新觀念。

鴉片類藥物
　　鴉片類藥物長期以來被廣泛應用於手術圍期的止痛，傳統全身麻醉常使用高劑量fentanyl 抑制手術所引發的交感神經刺激，術後則以中長效鴉片類藥物( 如morphine、tramadol、nalbuphine 等) 處理急性疼痛。鴉片類藥物常見不良反應包括中樞神經系統症狀( 如嗜睡、頭暈、呼吸抑制)、腸胃道症狀( 噁心、嘔吐、便秘)、尿滯留。研究也指出各種鴉片類藥物對免疫系統有不同的反應。高劑量或長期使用如morphine、fentanyl 等，會抑制NK 細胞活性與T 細胞增生，增加感染及腫瘤進展風險。

非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)
　　傳統上，手術病人在圍手術期間常避免使用NSAIDs，以降低消化道出血及血小板功能抑制等風險。大多數NSAIDs ( 如ibuprofen、celecoxib) 主要透過抑制環氧化酶(cyclooxygenase, COX) 以減少前列腺素(prostaglandins, PGs) 的生成，達到止痛與抗發炎效果。COX 分為兩型：COX-1 主要負責保護胃黏膜並維持腎臟與血管功能；COX-2 則主導發炎與疼痛，但同時在心血管保護上也扮演一定角色。因此，阻斷COX-2 雖能有效降低發炎，卻可能增加心血管事件( 如心肌梗塞) 風險。

　　選擇性COX-2 抑制劑( 如celecoxib、parecoxib) 針對COX-2 酵素專一抑制，不僅能顯著減輕術後發炎與疼痛，也較少引發胃腸道出血和血小板功能異常等副作用。特別值得一提的是，parecoxib 是全球第一個在歐洲與亞洲獲准用於術後疼痛治療的靜脈注射型COX-2 抑制劑，提供無法經口給藥患者更佳的止痛選擇。然而，NSAIDs 的選擇應根據病人心血管風險個別化考量，高心血管風險患者應避免使用COX-2 抑制劑，且靜脈劑型COX-2 抑制劑一般建議不超過三天。
非選擇性NSAIDs 同時抑制COX-1 與COX-2，雖能有效降低發炎，但較易導致消化道潰瘍與腎功能受損。此外，所有非選擇性NSAIDs 均可能提升消化道吻合處裂開的風險，其中以diclofenac 風險最高，而選擇性COX-2 抑制劑則未見明顯影響，其機制可能與膠原蛋白與成纖維細胞功能受損有關(Modasi et al., 2019)。
　　臨床上，適當選擇與使用COX-2 抑制劑已證實可顯著降低患者對鴉片類藥物的需求，且不會增加顯著副作用。2022 年一篇meta-analysis 收錄了27 篇RCTs，總個案數共2840 位，顯示靜脈注射parecoxib 在骨科關節及脊椎手術後能顯著降低休息與活動時的疼痛分數，減少24 小時內morphine 用量及救援止痛需求，且副作用與安慰劑相當，未發現明顯腸胃道或心血管併發症(Li et al., 2022)。

乙醯胺酚
　　Acetaminophen 為常用的退燒與止痛藥，副作用低且適應症廣，術後疼痛管理中常作為多模式止痛的重要輔助藥物。其止痛機轉除抑制PGs 外，亦與中樞cannabinoid 受體相關。隨著靜脈注射製劑的問世，acetaminophen 可於手術期間或甦醒期使用，並減少對鴉片類藥物的依賴。2010 年一篇meta-analysis 證據顯示，acetaminophen 合併NSAIDs 能協同增效，對術後急性疼痛的止痛效果明顯優於單獨使用任一藥物，可減少約35% 疼痛強度及30–40% opioids 需求，在MMA中被建議作為一線選擇(Ong et al., 2010)。
　　Propacetamol 則為acetaminophen 的水溶性前驅藥物，靜脈注射後迅速水解成acetaminophen 發揮同等止痛與退燒效果，2 公克propacetamol 約等效於1公克acetaminophen。兩者皆無明顯血小板、腸胃或腎功能副作用，但應避免用於肝功能不全或對成分過敏者。Propacetamol 可能會有注射性疼痛的情形。

高選擇性α2 腎上腺接受體作用劑(Dexmedetomidine)
　　這類藥物能選擇性刺激中樞神經系統的α2-A 與B 亞型受體，於中樞神經系統( 藍斑核與脊髓) 經由抑制norepinephrine 釋放，產生交感神經抑制。臨床應用方面，Dexmedetomidine 因具clonidine 超過8 倍的α2 受體親和性，具良好的鎮靜( 類似自然睡眠中的non-REM 期)、抗焦慮、止痛和不抑制呼吸等特性，被廣泛應用於手術中與加護病房插管的病人，並且因為病人即使在Dexmedetomidine 的輸注中仍可以輕易地被喚醒，更有「合作式鎮靜」的稱號。研究顯示，手術中使用Dexmedetomidine 可大幅降低fentanyl 的使用量。常見副作用包括低血壓、心跳減慢、口乾、鎮靜過度及偶見噁心、頭暈。但使用時須監測心血管狀況，特別是在高齡、低血容量或合併心臟疾病患者，可能會產生嚴重的心跳過緩(<40 跳/ 分鐘) 或低血壓( 收縮壓 < 80mmHg)。
　　值得一提的是，適度抑制交感神經活化亦可帶來免疫調節效益。Dexmedetomidine 透過中樞與周邊α2 受體作用，能阻斷HPA 軸(下視丘- 腦下垂體- 腎上腺軸) 的正回饋，減緩手術圍期的急性壓力反應，進而有助於穩定術後免疫功能。少數研究使用鼻腔內噴灑Dexmedetomidine 在兒童麻醉的麻醉前止焦慮與鎮定的效果表現優異，雖然目前FDA 尚未核可此應用。(Mahmoud & Mason, 2015)

結論
　　作為現代術後照護的核心策略，更涵蓋多種藥物（如類固醇、Ketamine、抗癲癇藥物等）及神經阻斷術等技術，因篇幅有限無法在此一一詳述。然而，其核心目的在於有效調控手術圍期的發炎反應，促進身體功能恢復。大量高品質臨床證據支持，在ERAS 框架下實施MMA可顯著縮短住院天數、減少併發症發生率與鴉片類藥物使用量。例如肝腫瘤切除的手術患者中，MMA 應用提高疼痛控制與早期康復能力，住院時間平均減少約25–30%。在高齡化社會背景下，這不僅有助於提升個人醫療品質，也對降低整體醫療資源消耗、實現永續綠色醫療具有關鍵意義。