骨質疏鬆症Osteoporosis

介紹
　　骨質疏鬆症為骨骼微結構改變導致的骨質密度低下，使患者易於發生脆弱性骨折。骨質疏鬆症引起的合併症有下列數點：骨質疏鬆性骨折會顯著影響生活品質，增加各種疾病發生率、死亡率和殘疾率。許多停經後女性發生與骨質疏鬆相關的骨折。只有少數老年女性在髖部骨折後能夠恢復獨立生活。男性仍有可能發生骨質疏鬆性骨折，風險約為20%，而且髖部骨折後男性的一年內死亡率是女性的兩倍。由於全世界人口的老化預計將使骨質疏鬆性骨折的數量較過去增加。
病因
　　原發性骨質疏鬆症與老化過程及性荷爾蒙減少有關。骨骼的微結構改變，導致骨礦物質密度下降，骨折風險增加。其他疾病或其治療可引起繼發性骨質疏鬆症。男性比女性更容易出現繼發性骨質疏鬆症。可導致繼發性骨質疏鬆的藥物包括糖皮質激素(類固醇)和抗癲癇藥。其他藥物如化療藥物等也會促進骨質疏鬆的發生。引發骨質疏鬆的疾病包括甲狀旁腺功能亢進症、厭食症、腸胃吸收不良症候群、慢性腎衰竭、庫欣氏病，以及任何導致長期不活動的疾病，可以導致骨質流失。
　　骨質疏鬆的危險因素包括高齡、體重低於50公斤、吸菸、家族中有骨質疏鬆史、早期停經、身體活動量低，以及個人在40歲後曾因輕微創傷或跌倒而骨折的歷史。

流行病學
　　全球超過2億人患有骨質疏鬆症，且其發病率隨年齡增長而上升。80歲以上的人群中超過70%受影響。女性患病率高於男性。全球每年約有900萬例骨折與骨質疏鬆有關。50歲以上的女性中每3人就有1人，男性中每5人就有1人會發生骨質疏鬆性骨折。維生素D攝入較少且陽光曝曬較少的高緯度地區居民的骨折率較高。
病理生理學
　　骨質疏鬆症係因骨吸收超過骨形成的長期結果引起，導致骨骼質量減少。在大多數人群中，骨密度在30多歲時達到最高峰，隨後骨吸收超過骨形成。未能達到正常的骨密度最高峰或骨密度流失加速可能導致骨質疏鬆。
評估
　　已被診斷為骨質疏鬆症的患者應接受實驗室檢查以評估其腎功能和甲狀腺功能，25-OH D數值以及鈣的濃度。世界衛生組織已確立，對脊椎骨骼進行dual X-ray absorptiometry scan是評估骨密度的最佳檢測方法。Dual X-ray absorptiometry scan會有T值和Z值報告。T值反應測量到的骨密度與年輕成人平均骨密度之間的差異，並以標準差表示。世界衛生組織定義，女性的正常骨密度為T值在年輕成人平均值的正負一個標準差之內。T值介於負1和負2.5之間則反應骨質減少的診斷，而低於負2.5則反應骨質疏鬆症的診斷。
　　Z值則不是與年輕成人平均值進行比較，而是與同年齡段的骨密度相比，反應高於或低於該年齡段平均值的標準差數目。當懷疑繼發性骨質疏鬆症時，Z值有其診斷意義。Z值小於負1.5應進行繼發性骨質疏鬆症的進一步檢查。
　　髖部的低骨密度對未來骨折的預測價值最高。這是因為脊柱的骨密度可能由於退行性關節病的鈣化而有假性升高。在沒有顯著退行性關節病的年輕早期停經女性中，脊柱骨密度仍然有用，因為脊柱可能比髖部更早顯示骨質疏鬆的變化。

治療
　　對於T值小於或等於負2.5的患者應進行治療。有脆弱性骨折病史的患者可無需進一步檢查，直接接受治療。男性應以雙磷酸鹽類藥物作為一線治療。任何繼發性原因都應接受治療。
骨質疏鬆症治療的一般原則
　　原則建議先採取生活方式的調整：包括充足的鈣和維生素D攝取、運動、戒菸、預防跌倒發生及避免過量飲酒，以減少骨質疏鬆病人的骨質流失。鼓勵進行較為負重的運動以及能改善平衡的運動，如瑜伽和太極拳。治療應同時幫助患者戒菸和戒酒。建議所有患者補充鈣和維生素D3，並對維生素D缺乏的患者進行補充治療。
　　藥物治療：除了生活方式的調整，對於高骨折風險患者應給予藥物治療。口服雙磷酸鹽(Bisphosphonates)被認為是大多數高風險骨折的患者的第一線藥物治療選擇，如果病人有腸胃道疾病則不適合口服雙磷酸鹽。此時建議使用靜脈注射雙磷酸鹽。對於慢性腎臟病且腎小球過濾率（eGFR）<30到35 mL/min/1.73m²的患者，不適合口服或靜脈注射雙磷酸鹽。應改用第二線治療如下所述。
藥物治療選擇
　　藥物治療主要通過抑制骨吸收或促進骨生成起作用。雙磷酸鹽是最常用的藥物類別，例如：
1.Alendronate (一周一次口服)可使髖部、脊柱和手腕骨折率降低50%。一般為口服Bisphosphonates首選，因為在完成五年療程後，仍有骨折預防效果。
2.Risedronate (一周或一月一次口服)可在三年內將椎骨和非椎骨骨折率降低40%。
3.Zoledronic acid (一年一次靜脈注射) 可將脊椎骨折率降低70%，髖部骨折率降低40%。對於口服Bisphosphonates有禁忌症或無法耐受的患者，常可以使用靜脈注射zoledronic acid預防骨折。
其他藥物類別
1. Conjugated estrogen-progestin hormone replacement（HRT）
2. Estrogen-only replacement（ERT）
3. Salmon calcitonin
4. Selective estrogen receptor modulators (raloxifene): raloxifene是骨骼上雌激素受體的激動劑，可減少蝕骨細胞(osteoclast)的吸收。
5. Teriparatide:一種重組的副甲狀腺激素（PTH），能刺激成骨細胞生成更多骨骼。
6.RANKL抑制劑（Denosumab）: 是一種單株Ig2抗體，能結合RANKL並抑制其與RANK結合，從而抑制蝕骨細胞的活化。
預後
　　如果早期檢測並治療骨質疏鬆症，預後通常較好。然而，若未及時治療，可能會導致慢性疼痛和骨折。藉由使用雙磷酸鹽、運動以及富含鈣的飲食，骨折風險可以降低。總體而言，停經後女性仍然面臨較高的髖部骨折以及椎骨骨折風險，因此應積極處理骨質疏鬆症。