心內科醫師為何希望 低密度膽固醇(LDL) 指數越低越好

前言
　　現今社會由於精緻飲食與不良生活習慣，時常會發生過量攝取葷食，尤其是像內臟、蛋黃、肉類、奶製品和海產類，其他包括肥胖、不愛運動、抽煙、喝酒或是年紀大、家族性的遺傳基因問題，容易產生高血脂症，進而成為影響我們健康的隱形殺手。高血脂症初期是不會有任何症狀，但若長期不加以控制，脂肪便會堆積在血管內壁上，久而久之會造成動脈硬化，致使血管內腔狹窄、血栓形成，造成血管阻塞，引發各種心臟血管疾病(如心絞痛、急性心肌梗塞)，或是腦血管病變(如腦出血、腦梗塞)。研究顯示，高血脂症以低密度膽固醇(LDL-C)數值更能代表血管疾病的發生及惡化風險指標，當LDL-C增加10mg/dL，則會提升10%的周邊動脈疾病風險，每增加39mg/dL，將增加25%的缺血性腦中風風險、40%的冠狀動脈症候群風險，嚴重時更可能導致死亡。
高血脂症與動脈粥狀硬化風險
　　低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）造成動脈粥狀硬化的機轉是一個複雜的過程，涉及多種生物學和生化過程(圖一)，以下簡單概述LDL如何參與動脈粥狀硬化的形成：LDL-C是膽固醇的一種載脂蛋白，高水平LDL-C容易處於氧化（oxidated）或炎症（inflammation）狀態下，穿透動脈內膜進入動脈壁，更容易被吞噬細胞（如巨噬細胞）吸收，形成所謂的LDL泡沫細胞，造成動脈粥狀硬化與斑塊形成。另一方面，身體為試圖修復斑塊，平滑肌細胞會移入受損區域，並分泌膠原蛋白，形成纖維薄片（fibrous cap），隨著時間的推移，斑塊積聚會變得越來越大，最終會使動脈壁變得堅硬凸起和不靈活，同時狹窄動脈通道，如果此時纖維薄片或斑塊破裂時，形成血栓可能會導致動脈阻塞，進而引起心臟病或中風等嚴重的心血管事件。

臨床指引治療目標與方法
       一般而言，臨床指南會根據患者的整體心血管風險包括年齡、性別和其他因素而有所不同來制定特定的LDL-C治療目標，以幫助降低心血管事件的風險。
●如何設定每個人理想的LDL-C治療目標值
(A) 歐洲新指引的建議：
　　歐洲心臟醫學會及歐洲高血脂會的高血脂治療指引，於2019年改版出爐：指引強調要依據心血管危險因子包括年齡與性別(男性≧45歲，女性≧55歲或更年期)、糖尿病、高血壓、家族史、腦-心及周邊血管健康狀況，分成四類，分別給予不同強度之預防治療(圖二)。 治療目標應先以生活型態改變及飲食控制為要，如若改變未達目標，開始使用statin類降血脂藥物，或者statin類藥物併用ezetimibe (腸道膽固醇吸收抑制劑)。如若statin類藥物仍無法達到治療標準，則考慮強效PCSK9i (proprotein convertase subtilin/kexin type 9 inhibitor) 類藥物。

(B) 2022年最新版《台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引》：
　　台灣專家制定的最新指引由國內四大相關醫學會，包括中華民國血脂及動脈硬化學會，中華民國心臟學會、臺灣腦中風學會、台灣介入性心臟血管醫學會，制定高風險族群的治療目標，建議將LDL-C指數降至70mg/dL或更低（小於55 mg/dL）。醫生會依據以上兩個最新的臨床血脂指引制定個人客製化治療計畫，以確保考慮到患者的整體狀況和治療需求。
●飲食和生活方式：
1.低脂飲食：減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，包括限制紅肉、奶製品中的全脂乳制品、黃油、奶酪等高飽和脂肪食物的攝入。同時，盡量避免反式脂肪，這通常存在於加工食品和乾煎油炸食品中。
2.增加膳食纖維(高纖維)攝入：膳食纖維主要存在於水果、蔬菜、全穀和豆類食品中。有助於改善膽固醇代謝，同時提供身體所需的營養。
3.增加Omega-3脂肪酸：富含omega-3脂肪酸的食物，如鮭魚、鯡魚、核桃和亞麻籽，增加富含健康脂肪的食物，如魚、堅果、種子和橄欖油。
4.限制膽固醇攝入：食物中的膽固醇主要存在於動物性食品，如肉類、奶製品和蛋黃。
5.維持適當體重：過重或肥胖可能會影響脂質代謝，提高LDL膽固醇水平。通過保持適當的體重，可以降低這一風險。
6.適度規律運動：建議進行至少每週150分鐘的中等強度有氧運動如步行、游泳或騎自行車。
7.戒菸：吸菸不僅增加心血管疾病風險，還可能影響膽固醇代謝，戒煙對於整體心血管健康至關重要。
8.限制酒精攝取：過量攝取酒精可能影響心血管健康，應該限制每日飲酒量。
●適當藥物治療：
　　降血脂藥物的種類與用藥時機與選擇，由藥物發展的時程可以區分為早期Pravastatin, Lovastatin和 Fluvastatin，後來的Simvastatin和Atorvastatin以及較近期的Rosuvastatin和Pitavastatin，另外控制三酸甘油酯（Triglyceride，TG）數值亦很重要，降三酸甘油酯常用藥物包括：Gemfibrozil及Fenofibrate。

結論
　　定期健康檢查規劃膽固醇血液檢驗LDL-C，以確保患者的LDL-C數值在治療期間保持在目標範圍內，根據患者整體健康狀況，動態調整治療計劃包括改變藥物劑量、調整飲食計劃或修改生活方式建議，以確保其有效性，為鼓勵患者參與治療計劃治療成功的重要因素。
參考資料
1. 2022 Taiwan lipid guideline for primary prevention https://doi.org/10.1016/
j.jfma.2022.05.010
2. Guideline on management f dyslipidemia https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-
Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of#:~:text=2019%20Guidelines%20
on,Clinical%20Practice%20Guidelines
3. 衛生福利部中央健康保險署