複方藥物 對慢性病患順從性改善效果

　　在台灣，根據行政院衛生署的統計，在民國112 年十大死因中, 糖尿病排名第五位，高血壓疾病排名第七位，表示慢性疾病問題在台灣極需被重視。因此，如何治療及控制慢性疾病是目前臨床治療醫學發展的重心之一，而如何增加慢性病的病人其服藥依順性（medication adherence）更是重要議題之一。
　　「未遵醫囑」（nonadherence）對全世界的慢性病患而言，一直是一個很嚴重的問題。根據2003 年世界衛生組織統計，已開發國家中有高達50% 以上的慢性病患有「未遵醫囑」情形，而在開發中國家更高。良好的服藥依順性通常對於慢性病的控制較佳，反之，不良的藥物依順性，通常表示較差的慢性病治療成效，而隨之而來的便是較差的預後與更多的併發症，甚至死亡。在美國已經將服藥依順性不佳列為一種藥品問題，甚至可以視為另一種病態，會造成社會成本負擔上升及治療上的困難。

　　以我國十大死因之中排名第五位的慢性病- 糖尿病為例，根據世界衛生組織2003 年的服藥依順性對慢性疾病臨床治療指引，糖尿病的病患如服藥依順性不佳會導致病人本身病程延長，並且會使醫療花費增加，也會使病況變得更複雜，甚至可能伴隨許多併發症，而造成醫師需要再調整藥物，開立更多更雜的藥物，又更影響患者的服藥依順性。而糖尿病人者若服藥依順性不好，會造成直接醫療成本花費比順從性高的患者多三至四倍。
　　以糖尿病來說，在各個國家盛行率多有上升趨勢，根據 2019 年台灣全民健保資料庫統計，台灣的第 2 型糖尿病人數隨著時間而增加。糖尿病是一種代謝疾病，以胰臟β 細胞分泌胰島素的缺陷為特徵，使得胰島素的量相對不足或是無法充分發揮作用，表現出血糖異常的情況。臨床症狀最常見為三多一少（吃多、喝多、尿多、體重減輕）。其中又以第2 型糖尿病佔90% 到95% 為大宗，相較於第1 型糖尿病（約佔5% 到10%），第2 型糖尿病的特點是體內通常沒有自體免疫抗體，而第1 型糖尿病體內常存在自體免疫抗體破壞胰臟β 細胞，且容易出現酮酸血症，需依賴胰島素維持生命。而第2 型糖尿病的病理機轉牽涉器官眾多，因此治療時為了有更佳的個別化治療成效，需考量多重病理機轉。若糖尿病控制不佳，容易造成後續許多的腦心血管相關的併發症甚至死亡，不可輕忽。
　　目前糖尿病藥物有口服及注射兩大類，口服藥物有雙胍類（metformin）、促胰島素分泌劑（SU/Glinides）、胰島素增敏劑（TZD）、α- 糖酐酶抑制劑（α-GIs）、二肽基酶-4 抑制劑（DPP4 抑制劑）、鈉葡萄糖共同輸送器-2 抑制劑（SGLT2抑制劑）、GLP-1 受體促效劑（GLP-1 RA）。而注射藥物胰島素（insulin）以及注射型GLP-1 受體促效劑（GLP-1 RA）。在藥物的使用上，目前已經不再堅持必須使用單一藥物直到最大劑量仍無效時，才可加上第二種藥物，選擇治療時考慮個人的生活方式選擇，並將預防併發症與提升生活品質列為兩大目標，考量病患個別共病症，例如：心衰竭、腎臟疾病、動脈硬化心血管疾病或高風險的族群、年齡、體重、低血糖風險等等個別化治療。

　　對於新診斷的糖尿病患若有明顯症狀，且/ 或HbA1c>10%，且/ 或血糖>300/dL，應考慮先胰島素治療。若血糖控制不佳或使用口服降血糖劑的第二型糖尿病患已經出現明顯症狀時，也應優先考慮胰島素治療。而對於已經罹患動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危險族群、心臟衰竭、慢性腎臟病的病患則是建議使用具有實證可保護器官的藥物：SGLT2 抑制劑或GLP-1 RA，2024 年美國糖尿病學會對於有心衰竭的成年第2 型糖尿病患，建議使用SGLT2抑制劑控制血糖。對於沒有罹患動脈粥樣硬化性心血管疾病、心衰竭、慢性腎臟病的病患，治療上通常以Metformin 為優先並加上生活型態調整。在選擇降血糖藥物時應以病人為中心並考量各方面因素。
　　而當HbA1c 高於個別化目標值1.5% 以上，則建議併用第二種抗血糖藥物。選擇第二種抗血糖藥物時可以考量共病、體重、低血糖風險和費用等等各方面因素選出適合的藥物。而使用二種抗血糖藥三個月之後若糖化血色素未達標，可再加上第三種不同機轉的抗血糖藥物。在考慮並用其他降血糖藥物時，可以考慮耐受度高且低血糖風險低的二肽基酶-4 抑制劑 （DPP4 抑制劑），若是病患有動脈粥樣硬化性心血管疾病或其高危險族群、心臟衰竭、慢性腎臟病，則優先考慮SGLT2 抑制劑或GLP-1 RA，如病患沒有心衰竭或是腎功能不佳等可能造成水分滯留的問題，則可以使用TZD 類藥品。而在臨床上為了使用方便，醫師也會考慮抗血糖藥物是否有複方劑型藥物，如DPP4 抑制劑、SGLT2 抑制劑、TZD等藥物都有複方藥物，使得醫師開立藥物更為方便，也增加病患的服藥依順性。
　　根據2009 年台灣一篇針對第二型糖尿病患口服藥物服藥順應性相關因子之探討之研究，服藥依順性不佳的病患之中，以漏服藥物為最常見的形式，其理由又以忘記服藥（61%）占最大宗。而此研究也發現若病患自知降血糖藥物種類
小於3 種，其服藥依順性較佳。另外有文獻發現，糖尿病患口服藥物種類越多、服藥次數及服藥顆粒數越多，則病患的服藥順應性也會越差，也有文獻指出，一天一次的藥物處方，無論短期或長期的服藥順從性上，都比一天兩次以上的處方好。而根據台灣的健保資料庫統計，若可以將藥物整合為複方單一錠劑，減少服用的顆數與次數，可以在一年內增加病患的醫囑遵從性達75%。
　　因此，在臨床上，如果醫師開立的藥物種類或是數量越多，對病患來說常常會影響其服藥依順性，使依順性更差，可能漏吃藥物或是搞錯服用藥物的時間，進而影響治療的成效；而對醫師而言，開立藥物越多也增加處方藥物的不便性，因此如果可以減少服藥的種類、次數及顆數，可以使病患的服藥依順性更佳，進而使治療成效更顯著。