水腫與利尿劑的關係

       身體液體容量超負荷(fluid overload)，定義為體內鈉和水總量過多且細胞外液容量增加。而其中，水腫則是特指液體異常積聚在身體組織中，發生在組織間隙或體腔中，通常是由於血管內液體的滲出增加或排出減少所致。水腫可能由於多種原因引起，包括鬱血性心臟衰竭、腎臟疾病、肝臟疾病、慢性靜脈淤血、食物過敏或長期過度攝入鹽分等。
　　水腫與利尿劑之間的關係主要在於利尿劑對水腫的治療作用。利尿劑此類藥物，其作用是促使腎臟增加尿液的產生，從而幫助身體排出多餘的水分和鹽分，進而減輕水腫症狀。然而，利尿劑僅僅是治療水腫的一種方法，對於水腫的根本原因可能需要進行進一步的治療。以下是水腫與利尿劑之間的關係:
1. 治療水腫: 利尿劑通常被用來治療各種原因引起的水腫，如鬱血性心臟衰竭、腎臟疾病、肝臟疾病。通過促進尿液產生，幫助身體排出多餘的液體，從而減輕水腫症狀與併發症。
2. 種類與作用機制: 利尿劑有不同類型，包括Thiazide 類利尿劑、環形利尿劑（Loop diuretics）、保鉀利尿劑、碳酸苷酶抑制劑（Carbonic anhydrase inhibitor）等。它們的作用機制各有不同，但最終都是增加尿液排出，以此來減少體內液體滯留。
3. 應注意事項: 使用利尿劑需要注意劑量和時機，以避免副作用和體內電解質不平衡。過度使用利尿劑可能導致脫水、低血鉀等問題，因此必須在醫生指導處方下合理使用。
4. 病因治療: 雖然利尿劑可以緩解水腫症狀，但並不是治療水腫的根本方法。治療水腫的關鍵是找出引起水腫的原因，並針對性的治療。例如，對於心臟疾病引起的水腫，除了利尿劑外，還需飲食控制（限制鹽分及水分的攝取）、控制血壓，及其他改善心臟功能的治療方式。

       目前利尿劑種類的不同，主要依據作用於腎臟機轉的不同而分類。因此針對不同原因造成的水腫，藥物的選擇也會有所調整。依據不同的作用機轉，依照藥物對於腎小管的作用位置，利尿劑主要分成四大類 (1,2):

1. 碳酸苷酶抑制劑（Carbonic anhydrase inhibitor）: 主要用於治療青光眼、預防高山症、癲癇之輔助治療。
2. 環形利尿劑（Loop diuretics）: 主要作用於亨利氏環上行段，會使鈉、氯與大量水份被排除。為目前利尿效果最好的藥物種類。主要用於治療全身性水腫、心臟衰竭造成的肺水腫、亦或是肝硬化造成的腹水。使用上須依照臨床狀況調整劑量，過度使用時會使體內有效體液缺乏，或者是鉀、鈣、鎂等離子過低。
3. 噻嗪類利尿劑 (Thiazide diuretics): 主要作用在遠端腎小管，可增加鈉離子與氯離子的排泄，使水分排出。常用於治療單純高血壓，且可長期使用。但若是慢性腎臟病第四期與第五期的患者，使用此類型的利尿劑則無效果。近年來發展出磺胺類藥物(sulfonamide) 衍生物，作用與噻嗪類利尿劑相似，但利尿效果較強且於腎臟病第四期之後時使用，仍有利尿作用。
4. 保鉀利尿劑 (Potassium-sparing diuretics): 主要作用在集尿小管，常見為醛固酮拮抗劑（Aldosterone antagonist），另外也有腎小管上皮鈉離子通道阻斷劑(epithelial sodium channel (ENaC) blockers)。這類型藥品主要是針對內分泌問題造成之相關疾病，例如：肝硬化造成的腹水、或者是因腎上腺腫瘤導致腎上腺素分泌旺盛，會使醛固酮上升，導致鉀離子被排泄。
5. 其他類型的藥物：藥物的作用上，仍有其他類型的藥物有利尿效果，但臨床上並非使用在利尿為主的使用。例如第二型鈉－葡萄糖共同轉運蛋白抑制劑(sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2-i)、滲透性利尿劑(osmotic diuretics )。另外升壓素第二型受體拮抗劑（V2-receptor antagonist），則是使用在臨床上特殊疾病的治療，例如心臟衰竭或抗利尿激素分泌不當症候群(SIADH) 所導致的嚴重低血鈉。

　目前，環形利尿劑仍是治療水腫的第一線治療方法，包括了Torsemide、Furosemide、Bumetanide，而其中Torsemide 屬於長效類型類型，有文獻統計病患服用Torsemide 和Furosemide，對日常生活品質的影響，因為較少有急尿的狀況發生，相對提升了需長期服用利尿劑病患的生活品質。且Torsemide 相較於另外兩個環形利尿劑，造成低血鉀的機率較低，較不影響病患體內的電解質。而其他種類的利尿劑，則是在環形利尿劑阻抗和電解質或酸鹼紊亂的情況下，需要額外使用的藥物類別。
　　除此之外，利尿劑除了增加過多體液的排除，在臨床使用上，仍希望對於特殊疾病的預後能有所幫助。像是環形利尿劑與第二型鈉－葡萄糖共同轉運蛋白(sodium glucose cotransporter 2，SGLT2) 抑制劑皆對於鬱血性心臟衰竭的治療，能有效減少死亡率與心臟衰竭造成的再住院率3。
　　最後，需要注意的是，利尿劑並不適用於所有形式的水腫，且濫用利尿劑可能導致電解質失衡和其他健康問題。因此，任何對利尿劑的使用都應該在醫生的指導下進行，並且應根據個人的情況和水腫的原因進行適當的治療。
參考資料:
1.Novak and Ellison. Diuretics in States of Volume Overload: Core Curriculum 2022. AJKD
Vol 80 | Iss 2 | August 2022
2. 衛生福利部食品藥物管理署 – 藥物食品安全週報. 第951 期2023/12/08
3.Faselis et al. Loop diuretic prescription and 30-day outcomes in older patients with heart
failure. JACC Vol. No 6. 2020 August 11, 2020: 669-79