淺談手術後噁心嘔吐PONV

一、 前言
　　手術後噁心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV) 一般是指手術後24 小時內出現噁心或嘔吐的症狀，雖然PONV 會自行消退，即使不需要治療也不會留下後遺症，但對病患來說是非常在意的一件事，其擔心程度甚至超過了術後疼痛。此外，PONV 可能會導致傷口裂開、食道受損、脫水等，導致病患需額外住院，或是延遲出院時間。以下來探討PONV 的生理機轉、危險因子及相關處置。

二、 PONV 的生理機轉
　　PONV 的機轉可由中樞機制和周邊機制引起做區分：中樞機制部分，手術期間的疼痛、焦慮、恐懼、環境等因子，刺激神經嘔吐相關神經傳導物質分泌，包括muscarinic、dopamine、 histamine、serotonin(5-HT3)、neurokinin -1(NK-1)，隨後刺激嘔吐中樞引起PONV。此外，部分手術本身就有較高的風險導致PONV，如鼓膜成形手術(tympanoplasty) 會直接刺激前庭系統，導致嚴重的PONV。
　　周邊機制部分，胃部創傷、血液、毒素會刺激腸嗜鉻細胞分泌substance P和serotonin，活化迷走神經的5-HT3 受體，引起噁心嘔吐。腸胃道手術、口腔手術、耳鼻喉科手術期間產生的血液就可能依上述的途徑造成PONV。此外，有些藥物也會引起噁心嘔吐，包括手術會使用的鴉片類止痛藥、吸入性麻醉劑等。

三、 PONV 的危險因子
　　在未事先預防的狀況下，約有30% 的病患在麻醉後會發生PONV，個別病患PONV 的發生率差異很大，在高風險的病患中，PONV 的發生率可能高達80%。而PONV 的發生率也依病患因素、麻醉方法、手術類型而有所差異。
　　在病患因素的部分，女性、年齡<50 歲、有PONV 或動暈症病史皆為PONV 的高風險因子，另外有研究發現未抽菸者亦會增加PONV 的風險。而麻醉方法的影響，全身麻醉的發生率大於半身麻醉，吸入性麻醉劑大於靜脈注射麻醉劑(total intravenous anesthesia, TIVA)，麻醉的時間和劑量的增加也會增加PONV 的發生率。手術類型部分，目前的研究結果有互相矛盾的情形發生，證據等級較高的文獻表明膽囊切除術、婦科手術、骨盆腔手術有較高的PONV 發生率。

       臨床上已開發許多簡化的評分量表，便於使用的同時可準確預測PONV 的發生風險，並根據風險程度制定預防策略。以最常使用的Apfel 評分量表為例，此量表評估4 項危險因子：女性、不吸菸、有PONV 或動暈症病史、術後預期使用鴉片類止痛藥，每1項為1分，總分為0-4分，總分越高代表PONV的風險越高，0-4 分對應的PONV 風險為10%、20%、40%、60%、80%。

四、 PONV 的預防方法
　　對於所有接受手術的病患，應採用多模式(multimodal)、少鴉片類止痛藥或無鴉片類止痛藥的策略進行疼痛控制，在減輕疼痛的同時減少鴉片類止痛藥引起PONV 的風險。此外，麻醉方法的調整也可降低PONV 風險，如避免使用全身麻醉、使用propofol 進行靜脈注射麻醉。
　　預先給予止吐藥也是預防PONV 的重要環節之一，應採用多模式，使用不同機轉的止吐藥來進行預防。依據上述Apfel 評分量表分數，決定病患須使用幾種不同機轉的止吐藥：3 分以上的病患，應使用3 種以上止吐藥；1-2 分的病患，應使用2 種以上止吐藥；0 分的病患，應使用1-2 種止吐藥，甚至可考慮不使用。

五、 止吐藥物的介紹
　　目前止吐藥物的機轉眾多，作用於不同受體的藥物作用是相加的，因此使用多種機轉的止吐藥能更好的降低PONV 的風險，以下簡介常見的止吐藥物。1.5-HT3 antagonists：此類藥物阻斷周邊和中樞途徑的5-HT3 受體，達到止吐的效
果，廣泛用於化療引起的噁心嘔吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)，第一代藥物包括Ondansetron、Granisetron、Dolasetron，在治療劑量下的止吐效果相當，此類藥物可能引起QT prolong，有此風險的病患應避免使用。而Palonosetron 為第二代藥物，在預防PONV 的效果和第一代5-HT3 antagonist相當，也已經取得PONV 的適應症。由於Palonosetron 和第一代相比有獨特且更高的受體親和力和更長的半衰期，對於預防延遲性或出院後的噁心嘔吐效果可能更好。另外，Palonosetron 似乎不會造成QT prolong，在安全性方面亦有所保障。
2.NK-1 antagonists：此類藥物以阻斷NK-1 受體，達到止吐的效果，亦廣泛應用於CINV，常見藥物包括Aprepitant、Fosaprepitant、Rolapitant。這類藥物作用強且半衰期長，對於術後24-48 小時後的止吐效果更佳。但此類藥物會抑制CYP450的代謝作用，使用時應留意相關的藥物交互作用。
3.Glucocorticoids：糖皮質激素亦廣泛應用於CINV，其止吐的機轉尚未明瞭，其中最常使用的藥物為Dexamethasone。糖皮質激素除了止吐，也可以減少術後疼痛和病患對鴉片類止痛藥的需求，在使用上需留意的是血糖升高的情形。
4.Antidopaminergics：此類藥物可阻斷dopamine 受體，原先作為抗思覺失調症藥物，在手術上可做為鎮靜劑，亦可用於止吐。常見藥物有butyrophenones 結構的Droperidol、 Haloperidol、Amisulpride，使用上應留意心臟相關不良反應( 包括QT prolong) 和錐體外症候群(extrapyramidal symptoms，EPS)；phenothiazines結構的Promethazine、Prochlorperazine 在治療鴉片類止痛藥引起的PONV 特別有效，但其鎮靜和EPS 副作用限制了他的臨床使用；benzamides 結構的Metoclopramide、Domperidone 雖然在一般治療劑量下可用於止吐，但對於PONV 的效果有限，應在其他止吐藥物無法使用的情況下再考慮使用。
5.Anticholinergics：抗膽鹼藥物主要用於動暈症，常見藥物為Scopolamine 的貼片製劑，在一項2007 年的研究發現其預防PONV 的效果和Ondansetron 相當。由於藥物緩慢釋出，因此在手術前數小時就要貼上貼片。常見的副作用為口乾、視力模糊，另外隅角閉鎖型青光眼病患為使用禁忌。
6.Antihistamines：除了上述提及的抗膽鹼藥物，抗組織胺亦可用於治療動暈症，常見藥物為Diphenhydramine、Dimenhydrinate。常見副作用除了口乾、尿液滯留、視力模糊，其鎮靜副作用也限制了此類藥物的應用。

在預先給予止吐藥物後，若在手術後仍發生PONV，應給予救援治療(rescue therapy)。救援治療的藥物應避免和已使用的止吐藥物相同類別，除非藥效已經消失或先前使用的劑量不足。前述的藥物分類中，5-HT3 antagonist 作為救援治療的效果最佳，且不會有鎮靜副作用，因此有部分醫師在術前不會預先使用5-HT3 antagonist，將其保留給術後救援治療使用。
六、 總結
　　PONV 表現出來的症狀和一般常見的噁心嘔吐並無明顯差異，不過因為其獨特的生理機轉和風險因子，造成了不同的用藥考量。雖然近十年來無新的止吐藥物上市，但仍有新的臨床試驗陸續發表結果，臨床執業的醫事人員應持續精進專業知識，選擇最合適的治療藥物，讓病患有最好的臨床照護。