複方血糖藥對糖尿病控制的好處

       據健保署統計臺灣現在約有250 萬個糖尿病病患，糖尿病主要分為兩型，第一型糖尿病是由於自體免疫( 例如感冒病毒) 攻擊胰島細胞引發的胰島素缺乏；第二型糖尿病主要為家族遺傳再加上肥胖或者胰島素阻抗所造成的胰島素相對不足，臺灣的糖尿病患者99% 為第二型糖尿病( 胰島素相對不足)，通常是由於遺傳到比較不好的胰臟，再加上隨著年齡胰島細胞衰亡，同時又合併體重過重，一般在成年人40 歲以上好發第二型糖尿病。
　　近年來由於國人飲食習慣的改變, 年輕族群不但喜歡吃高糖、高熱量食物，更喜歡喝含糖飲料，如果同時缺乏運動，這樣更容易造成肥胖，肥胖會導致胰島素阻抗，進而造成胰島素相對不足而變成糖尿病，這種生活型態使糖尿病族群向下延伸，有糖尿病家族遺傳的青少年族群如果體重過重，本來就因為遺傳使得胰島素分泌不足；再加上肥胖會造成胰島素阻抗，這樣就會誘發糖尿病。
　　至於如何診斷糖尿病呢？如果有家族遺傳的人通常40 歲以上建議每年應做一次體檢，或者出現糖尿病的相關症狀這時候就建議來醫院做檢查，糖尿病的診斷依據定義為：

(1) 兩次飯前血糖超過126 mg/dl
(2) 吃多、喝多、尿多以及體重減輕( 三多一少) 的症狀加上任何一次血糖超
過200 mg/dl
(3) 3 個月血糖的平均值HbA1c >6.5%
符合以上3 個條件之一就可以診斷為糖尿病
       既然糖尿病除了遺傳之外就是跟體重過重相關，那麼被診斷為糖尿病的時候，首先就需要改善生活型態來減重，也就是說先從飲食跟運動做起，飲食方面就應該均衡飲食、少吃含糖食物、避免食用容易吸收造成高血糖的食物，比如現在市面上的手搖飲，就應該選擇無糖的；至於運動方面一般建議每天運動30 分鐘一星期運動5 次以上，運動要達到心跳每分鐘100下或者會流汗的程度，這樣的運動才有效果，如果不能經由生活型態的改變減重達到治療的目標，這時候我們才需要使用藥物。

       如果糖尿病不治療的話到底會造成什麼樣的後果呢？事實上糖尿病多年來高居十大死亡原因的第5 位，同時糖尿病如果控制不良更容易造成小血管病變：視網膜病變、神經病變、及腎病變；腎病變更容易造成腎衰竭讓社會增加了非常大的經濟及照顧的負擔。糖尿病造成的大血管病變包含了心肌梗塞、腦中風、以及周邊血管病變( 截肢)，這些大血管病變會造成死亡或者肢體殘障。糖尿病的病因既然是胰島素的問題，那直接補充胰島素來治療糖尿病當然是最合理的選擇，但是現在並沒有口服的胰島素，所以我們治療的藥物主要分成兩類：第一類為注射藥物包括胰島素及腸泌素。第二類就是口服的降血糖藥。原則上大多數的患者都不太願意接受注射藥物，也不太願意吃很多藥物，所以我們才說要先做生活型態的改變來避免藥物的使用，如果必須使用藥物也希望能夠減少每天服用的次數以及藥物的顆粒數。

      近年來糖尿病的口服藥進步相當的多，從原先只包含雙呱類(Metformin)、SU 類、雙糖酶抑制劑、DPP-4 抑制劑、SGLT2 抑制劑、以及改善胰島素敏感度的Thiazolidinedione(TZD) 類，到現今甚至還有最新的口服的腸泌素上市。為什麼口服的糖尿病藥物有這麼多種類呢？最主要是因為糖尿病是由多種病因同時存在造成的，要治療也可以從不同的機轉去治療，首先我們提到最常見的雙呱類就能夠抑制糖分的吸收，增加胰島素的利用率；SU 類會刺激胰臟分泌胰島素；DPP-4 抑制劑可經由腸胃道的腸泌素增加因此可抑制升糖素同時刺激胰島素的分泌；SGLT2 抑制劑俗稱的排糖藥可抑制腎臟對糖分的再吸收，因此可以從尿液排出糖分以及鹽分，可以降血糖也能夠輕微降血壓，臨床研究證明具有保護心臟及腎臟的效果；TZD 類能改善胰島素的敏感度，臨床研究證明可降低死亡率及保護心臟。理想降低血糖藥物是因人而異，現在治療的趨勢：第一避免低血糖、第二保護胰島細胞、第三具心臟及腎臟的器官保護效果、第四藉由藥物來調整體重。除非發病的時候血糖過高否則我們避免使用刺激胰臟分泌胰島素的藥物SU 類，因為此類藥物使用不當的話容易造成低血糖的副作用，同時也容易增加體重。可以保護胰島細胞的藥物包括：雙呱類、雙糖酶抑制劑、DPP-4 抑制劑、SGLT2 抑制劑。SGLT2 抑制劑的作用機轉跟胰島細胞無關，因而也有間接保護胰島細胞的功能；TZD 類可以改善胰島素敏感度，藉此減輕胰島細胞的負擔，因此也能間接保護胰島。

        希望藉由使用降血糖的藥物同時可以達到器官保護的效果：糖尿病的併發症會造成腎臟病及心血管疾病，SGLT2 抑制劑的大型研究顯現了良好的心臟、腎臟保護功能，所以現在有心腎疾病的病患除了基本的雙呱類藥物之外，SGLT2抑制劑已經變成首選用藥，Pioglitazone 在PROactive study 大型研究也顯現出對心血管有良好的保護作用：可以降低總死亡率、心肌梗塞、及腦中風。以上兩類藥物都有心血管保護作用，我們選擇的時候就要考慮一下病人的體重，SGLT2 抑制劑由於把糖排掉，就容易造成體重減輕進而可能會造成肌少症；Pioglitazone副作用為水腫，所以不適用在心衰竭的病人，但是相對而言藉由改善胰島素的敏感度可以提高血糖使用的效率進而讓體重增加。雙呱類、雙糖酶抑制劑這些可以抑制吸收的藥品當然可以減重；SGLT2 抑制劑就是把糖分排掉也可以減重；反之SU 刺激胰臟分泌胰島素時血糖的吸收增加，當然會使體重增加；而Pioglitazone 改善胰島素的敏感度也可以提高血糖的利用率進而使體重增加( 但是增加的體重是水分及蛋白質構成並不是增加體脂肪)。
       糖尿病的用藥除了上述的考慮之外，服用藥物的簡單化才可以使病人真正的把藥吃進去，這樣才能夠達到療效，藉由製藥技術的進步，出現了許多的複方用藥，所謂的複方用藥就是把多種不同機轉的藥物結合在一起做成一顆藥物，這樣可以減少病患服用的困擾。這些複方藥物都包括了雙呱類這個基本成分，他們把DPP-4、SGLT2 抑制劑、或是Pioglitazone 加上不同劑量的雙呱類，成為複方藥物，這樣可以提高醫囑的遵從度，降低病人用藥的困擾。

       糖尿病的治療我們可以使用這些複方的藥物來增加病人對醫囑的遵從度，而現在治療的趨勢除了避免藥物的副作用( 低血糖)，更希望能夠藉由不同機轉的藥物已達到除了降血糖之外的作用，例如保護胰島細胞，藉由胰島細胞的存在以避免注射胰島素，或者延緩胰島素注射的需要性。此外，使用不同機轉降血糖藥物，除了基本控制血糖的功能，有些更能夠提供心臟腎臟的保護，也可以利用不同機轉的組合來減少各自的副作用，例如我們使用了雙呱類(metformin) 加上
Pioglitazone 複方藥物可能會造成水腫，此時併用SGLT2 抑制劑可以降低水腫、保護腎臟，且以上三種藥物都有心臟的保護效果，這樣的用藥才可以減少副作用，保護器官、降低死亡率、進而大幅提升糖尿病的醫療品質。現在的治療趨勢傾向於使用多種不同機轉的血糖藥物而非使用最大劑量的單一藥物，以降低副作用，同時又可以增強療效。但同時使用多種藥物容易造成病人執行困難，這時候使用複方藥物就變成更理想的選擇。