胰液分解酶 在末期胰臟癌病人的使用經驗分享

個案狀況簡介
　　個案為68 歲女性，於2021 年5 月被診斷為胰臟頭部癌症，初診斷時便已合併阻塞性黃疸和肺部轉移。個案於6 月初先接受經皮穿肝膽道引流術（PTCD）但效果不佳，隨後接受胰臟腫瘤切除和局部重建手術（Roux-en-Y hepaticojejunostomy and gastrojejunostomy）。術後個案覺得腹痛腹脹、食慾不振，其體重於兩週內從53kg下降至47.7kg。腫瘤科醫師因而開立了止痛藥物（Tramadol/Acetaminophen）和胰液分解酶（Pancrelipase）。用藥之後，個案的不適有明顯改善，體重在接下來一個月內亦稍微回升（48.5kg）。個案後續於8 月接受同步化學放射治療（CCRT），10 月至隔年7 月期間接受輔助性化學治療。化療起始的兩個月，個案的症狀和食慾尚可。其後癌症再度擴散，儘管還在使用止痛藥和胰液分解酶，個案的腹痛腹脹變厲害、食慾更低落、體重降至40.3kg。經醫療團隊和病人與家屬討論後，改採安寧緩和治療。
胰液分泌不全
　　個案的腹痛腹脹和食慾不振，除了癌症本身的影響外，部分亦與胰液分泌不全（pancreatic exocrine insufficiency）有關。胰液分泌不全，主要是指因胰臟的外分泌酵素不足所導致的消化不良和營養不良等情形。最容易造成胰液分泌不全的病況包括了囊腫性纖維化、全胰臟切除之術後、會侵犯和破壞胰臟頭部的惡性腫瘤、嚴重慢性胰臟炎、嚴重致破壞胰臟頭部的急性胰臟炎…等問題。胰液分泌不全可能引起腹痛、脹氣、腹瀉、脂肪痢（steatorrhea）、體重減輕…等症狀，因而影響生活品質；亦可能變成營養不良（缺乏脂蛋白、脂溶性維生素、和微量營養素），從而增加嚴重後遺症發生的機會。

胰臟癌引起的胰液分泌不全
　　胰臟癌等惡性腫瘤之所以造成胰液分泌不全，其途徑有二：一為腫瘤直接破壞胰臟頭部的組織，使其失去外分泌功能；另一則為胰管的阻塞，胰液無法被送至十二指腸協助食物消化。有研究發現，胰臟癌病人，無論是在胰臟切除手術前或術後五年內，發生脂肪吸收不良的機率高達80-90%。另一研究指出，接受過治療性手術的胰臟癌病人幾乎都會有胰液分泌不全，並需要酵素替代療法。

胰臟癌的營養照護和酵素替代療法
　　胰臟癌病人的營養照護有許多挑戰，其目標應放在預防或矯正營養不良的問題、預防肌肉骨骼等的耗損、並減少因腫瘤本身和化學治療而引起的營養相關副作用。
　　Damerla 等人建議胰臟癌病人的營養照護原則如下：
● 限制脂肪的過度攝取，可改以中鏈三酸甘油酯（medium-chain triglyceride, MCT）作為熱量來源。
● 碳水化合物的攝取應占總熱量的45-60%，並應根據是否有胰臟內分泌不足而適度調整。
● 蛋白質的攝取應占總熱量的15-20%。
● 補充脂溶性維生素（Vitamins A, D, E, and K）；其他如Vitamin B12、鐵、鈣…等營養素則應在有不足的證據下再予以補充。
● 提供酵素替代療法（enzyme substitution therapy）給所有胰臟癌病人。
● 避免飲酒。

目前已有數篇研究指出酵素替代療法的效果。對無法切除的胰臟頭部癌症病人，同時補充胰臟酵素和提供飲食諮詢，可以預防體重減輕（體重增加1.2%；安慰劑組的體重則下降3.7%）。 有多中心臨床試驗證實，在慢性胰臟癌病人使用腸溶性胰臟酵素微粒，可明顯改善脂肪吸收、調整糞便組成、減少腹瀉和脂肪痢的頻率。另一研究提出，對胰臟切除術後的病人，使用腸溶性胰臟酵素微粒，除上述作用外，也能減緩腹痛和脹氣的發生率和嚴重度。

胰液分解酶使用的注意事項
　　胰液分解酶（Pancrelipase）作為胰臟酵素替代療法之一，其腸溶微粒膠囊裡含有澱粉酶（amylase）、脂肪酶（lipase）、胰蛋白酶（protease）這三種不同消化酵素。因為是腸溶膜衣製劑，可防止酵素被胃酸破壞而失效，大部分的酵素會被釋出至十二指腸及近端小腸，以幫助食物的消化。
　　成人的Pancrelipase 起始劑量為500units/kg/meal，與食物或點心一併吞服（勿在飯前、飯後或空腹狀態下服用）；劑量調整視其疾病嚴重度而定，主要以控制脂肪痢及保持良好營養狀況為目標，最高不宜超過6000units/kg/meal。不易吞服膠囊的患者、或是使用鼻胃管的病人，可將膠囊打開、釋出腸溶微粒於酸鹼值不超過5.5 的少量流質食物中，立即吞服，不可壓碎或咀嚼，再以整杯水或果汁配服。副作用方面，Pancrelipase 常見的不良反應為噁心、嘔吐、脹氣、絞痛、便秘或下痢，偶有過敏性反應。對於初期之急性胰臟炎患者、以及曾對本藥成分過敏者則禁用此藥。

個案討論
　　回到本文最初介紹的胰臟癌個案，她在胰臟切除術後不久即開始使用Pancrelipase，不僅改善了腹痛腹脹、食慾不振的症狀，甚至有相對足夠的營養和體能狀態以應付後續的化學治療。雖說在數月後，個案的癌症再度惡化，但Pancrelipase 至少已完成其階段性任務。即使更後來該個案被轉至安寧病房，在其仍可少許進食的時候，胰液分解酶還是能協助食物營養成分的分解與吸收，對患者的不適多少有些功效。
結語
　　胰臟癌病人幾乎都會合併有胰液分泌不全的問題，從而引起消化不良的症狀和營養不良的後遺症。對這類患者而言，除了飲食的調整之外，胰臟酵素替代療法也相當重要。我們在臨床上照護胰臟癌病人的時候，應注意其是否有腹痛、脹氣、下痢、體重減輕等胰液分泌不全的症狀，及時為其補充胰液酵素（如此次介紹的胰液分解酶Pancrelipase），藉以緩解其不適，甚或提升其營養狀態。