神經痛的處理

I. 疼痛的分類與機轉
　　疼痛可以大致分成兩大類：「傷害性疼痛」(Nociceptive pain)，及「神經病變痛」(Neuropathic pain)。由於這兩大類疼痛的機轉不同，用藥也不一樣。要能有效的治療疼痛，就必須正確地區分該疼痛是哪一類，才能選擇正確的治療。
█「傷害性疼痛」(Nociceptive pain)
◆一般因痛覺接受器受到刺激而引起的疼痛，即因身體組織受到傷害而引發的痛( 例如：肌肉骨骼、表皮層、臟器)
◆例如蜂窩性組織炎的痛、關節炎、骨折的痛、開刀後的內臟痛、背部的肌肉痛
◆特徵：痛、抽痛、刺痛
◆治療：一般的止痛藥像乙醯胺酚、消炎性止痛藥如NSAIDs
█「神經病變痛」(Neuropathic pain)
◆起源於周邊或者中樞神經系統的病變或功能異常所引起的疼痛。
◆臨床上較常碰到的類別包括糖尿病疼痛性神經病變、疱疹後神經痛、三叉神經痛、周邊神經病變引起的疼痛、中風後疼痛、脊髓損傷後疼痛等。
◆特徵：常伴隨麻、灼熱感、對觸摸或溫度有超敏反應例如輕摸就痛(Hypersensitivity)、如電擊、蟲在爬的感覺。
◆治療：這類疼痛用一般的止痛藥治療效果不佳，時常變成慢性化，造成長期的困擾。

█混合性疼痛( Mixed pain)
◆同時有「傷害性疼痛」(Nociceptive pain) 及「神經病變痛」(Neuropathic pain) 的成分
◆例如椎間盤滑脫壓迫神經根的痛、癌症的痛、腕隧道症候群
 

II. 神經痛的機制
       疼痛病人中有近3 成屬於神經病變痛。神經系統從腦部開始延伸至脊髓並分支到身體各個部位，任何一處的神經受損，都可能引起神經痛。為了讓身體關注受傷的組織，神經系統會放大疼痛訊號。在突觸前神經元會合成大量的鈣離子通道，所以一旦有微小的訊息傳入包括觸摸，都會讓大量的鈣離子進入神經細胞之中，大量的鈣離子會讓過多的刺激型神經傳導物質釋放( 如substance P and glutamate ) 而把訊息放大，讓觸摸都變成疼痛的感覺，也就是所謂的Hyperalgesia( 本來就會痛的感覺，感覺更痛) 和Allodynia( 本來不是痛的感覺，但現在感覺很痛)。

III. 神經痛的藥物
       一般的止痛藥對神經病變痛的療效不佳，而必須使用以下幾類的藥物：
(1) 抑制疼痛上傳訊號：鈉離子及鈣離子通道調控劑、抗癲癇藥物、lidocaine貼布 、三環抗憂鬱劑、NMDA 及NK 接受體拮抗劑。
(2) 加強下行疼痛抑制：三環抗憂鬱劑、新一代抗憂鬱劑( SNRIs、SSRIs )、麻醉性止痛藥( narcotics )。

IV. 藥物各論

█三環類抗憂鬱劑
　　三環類抗憂鬱劑的藥理機轉是抑制正腎上腺素及血清素再回收，如Imipramine，在治療糖尿病導致的神經病變痛及手麻、腳麻上均有效。優點是服藥方便，每天只需要服用一次。但專一性較差可能會影響到其他受體，常見的包括口乾、便祕、頭暈等抗膽鹼的副作用外，年長者更是要特別注意服藥後容易出現認知障礙或跌倒等危險。心臟功能不全者，例如狹心症、心肌梗塞、心律不整等，也要格外留意姿勢性低血壓。
█ SNRI 類的抗憂鬱劑
　　SNRI( Serotonin-Norepinephrine reuptake inhibitor Antidepressants ）類的抗憂鬱劑，藥理機轉是抑制血清素以及正腎上腺素的再吸收，相較於三環類抗憂鬱劑更具專一性，此類藥物包括Duloxetine、Venlafaxine 等。
　　Duloxetine 實證上可有效治療糖尿病導致的神經病變引起的神經痛。但是Duloxetine 有肝臟毒性，不適合用於肝功能不全或大量飲酒的患者。常見的副作用為噁心、頭痛、口乾、嗜睡、疲勞等，好處是比較不會影響心跳及血壓，但還是需要留意是否產生姿態性低血壓。服用這類藥物需1-2 週的時間，藥效才會慢慢顯現，約在第6 週會達到最大效果。服用藥物後如果想減量，不能突然停藥，應採取漸進式的方式降低劑量。此外在服用SNRI 期間，禁止大量飲酒，因為酒精會加強此藥的鎮靜作用。
█鈣離子通道調控劑
       此類藥物作用在神經細胞的鈣離子通道，來抑制傳回腦部的疼痛訊號，包括Gabapentin、Pregabalin。Pregabalin 可當作治療糖尿病神經病變痛與疱疹後神經痛的首選藥物，作用在鈣離子通道上的α2-δ subunit 上，可以調節鈣離子通道的通透，減少鈣離子進入神經細胞，讓敏感化神經系統過度放大的疼痛訊號再被調節回來，減少疼痛的傳遞。每天服藥2 次，常見的副作用有頭暈、嗜睡等，可以藉由慢慢提高劑量來減少副作用的發生。
█局部麻醉劑
　　Lidocaine 貼布用於緩解疱疹後神經痛(Post-herpetic Neuralgia)。使用部位僅限於未受損的皮膚。因為只作用在局部區域，較不會產生全身性的副作用。於24 小時期間最多可使用3 片，使用一次不可超過12 小時。

V. 總結
　　研究證實疼痛、失眠、焦慮與憂鬱有很高的共病關係，會讓彼此惡化，如疼痛會讓人心情不好、睡眠變差；睡不好會讓人焦慮憂鬱；而焦慮憂鬱也會放大疼痛感，產生不良的惡性循環。研究顯示，以神經痛控制而言，Duloxetine和 Pregabalin 一樣好。但Pregabalin 因為常有嗜睡的副作用，所以可以改善慢性神經痛者的失眠。而神經痛且同時有焦慮憂鬱的病人，則建議優先選擇Duloxetine。部分神經痛病人單用Pregabalin 或Duloxetine 成效不佳時，可以考慮兩者合併使用提升效果，只是合併使用時會有更高的比例產生中重度的嗜睡。