痛風的治療與飲食控制

       急性痛風發作常好發在單一關節，其中以膝關節最常見，許多人常會有迷思，如「尿酸高就是痛風？」、「尿酸高就絕對不能吃海鮮或豆類食物？」、「尿酸高不能喝任何酒？」。實際上，痛風急性發作時，約有30%的病人其血液尿酸值是正常的，因此第一時間很容易被當作退化關節炎或受傷來治療；而平常尿酸值偏高的人，則有10%會有痛風發作的機會，尿酸值越高，痛風發作的機率就越高。很多人以為痛風平常不痛就不用特別在意，殊不知血液的尿酸值才是影響疾病的關鍵。因為除了痛風，高尿酸血症也和代謝症候群有關係，因此大家應該重視平常的尿酸值。以下分享一位案例並說明痛風的治療和飲食調控準則。
案例分享
　　60 歲男性前幾天有參加馬拉松比賽，隨後幾天就發生右膝疼痛和腫脹，起先到診所求診，血液尿酸為6.9 mg/dL，被當作過度運動導致的急性關節炎治療。然而疼痛和腫脹症狀持續，因此轉至風溼免疫科門診求診，透過骨骼肌肉超音波( 圖一) 顯示關節內有積液( 圖二)，抽取積液( 圖三) 後，在偏光顯微鏡上顯示具有黃色針狀物( 圖四白色箭頭)，確診為痛風發作。經給予低劑量秋水仙素和非類固醇抗發炎藥物後，症狀即緩解。

　　經由這案例可以了解到急性痛風發作時，其血液尿酸值有時候不一定會高，且通常會有觸發因素，如激烈運動、禁食過久、感染或正服用某些藥物等。另外可以利用骨骼肌肉超音波來檢視關節腔內是否有積液或尿酸結晶沉積等表現。因此對於急性單一關節炎的及早診斷並給予正確治療方式是很重要的。

治療和飲食建議
　　雖然急性痛風發作即使沒有用藥物治療，通常會在幾天內自行緩解，但給予藥物治療主要有三大目的：緩解急性發作的劇痛、將尿酸值控制在正常範圍和預防高尿酸血症的併發症。因此當發作初期有疼痛預兆時，應該盡快給予消炎止痛藥物，可以達到止痛效果，也可以減少急性痛風發作的不舒服時間及藥物用量。
　　一、痛風急性發作期：建議使用低劑量秋水仙素、非類固醇消炎止痛藥或以口服、關節內或肌肉注射類固醇作為首選藥物。然而另外要注意的是，秋水仙素若服用過量，會產生腹痛和腹瀉等副作用，因此建議起初早晚各一粒，同時併
用非類固醇消炎止痛藥。若有消化性潰瘍或腎功能不佳者，則必須考慮改用類固醇類的藥物。另外，可以局部冰敷作為急性痛風發作的輔助治療。在急性發作控制之後，可以開始降尿酸藥物治療，但需要從小劑量開始，並注意相關不良反應。
　　二、降尿酸藥物治療：在急性期，如果原本沒有使用降尿酸藥物，就不要用，若原本就有使用，則繼續使用，但不建議增加或減少劑量；因為血尿酸濃度升降變化快速時，反而會誘發痛風的急性發作。降尿酸藥物主要分成兩大類，其中一種藥物會增加腎臟對於尿酸的排泄，因此適合腎臟排泄尿酸不足者，常見藥物有Probenecid、Benzbromarone、Sulfinpyrazone等。另外一種則是抑制尿酸合成藥物，可用於尿酸合成過多者，如Allopurinol是目前治療高尿酸血症和痛風的第一線用藥。對於中、重度慢性腎功能不佳患者，可改使用Febuxostat。
　　三、對於接受降尿酸治療的痛風患者，建議從低劑量的降尿酸藥物開始，並依照臨床症狀或血液檢查報告逐步增加劑量，以達到並維持血液尿酸值低於6 mg/dL；若是有痛風石者，其尿酸值的治療目標為小於5 mg/dL。
四、自從Allopurinol上市以後，陸續有引起史蒂芬強生症候群 (Stevens-Johnson Syndrome, SJS)之案例報告，其發生率約為0.4%，死亡率約為10%。目前推測引起的原因和人類白血球抗原(human leukocyte antigens, HLA)HLA-B*5801引起的免疫反應有關。因此，在開始使用降Allopurinol治療之前，建議進行HLA-B*5801基因檢測，檢測結果為陰性者方可使用
　　五、生活方式管理：在健康檢查時發現有高尿酸的人，大部分都有飲食失衡的情況，如暴飲暴食或偏食。所以建議限制飲酒，注意高普林食物，如鰹魚、秋刀魚、竹筴魚等，以及豬肝、雞肝等內臟類食物，針對這些高普林食物，可依循兩點：1.不要只吃同一食物；2.一次不要吃太多，以及要避免高果糖穀物糖漿，要多攝食各種新鮮和當季多種顏色的蔬食。另外，肥胖或超重者應該好好進行減重措施。
　　六、痛風的預防：最重要的是生活方式的調整及適當使用降尿酸藥物，需維持血液尿酸值小於6.0 mg/dL，有痛風石患者，則建議將血尿酸值控制在5.0 mg/dL以下，如此可減少痛風發作的機率。在使用降尿酸藥物的初期，因血尿酸值的變化波動，有可能會誘發痛風之急性發作，故建議合併使用秋水仙素和非類固醇消炎止痛藥來預防痛風發作。
結語
　　有高尿酸血症不一定會發生急性痛風，而痛風急性發作時，其血液尿酸值也不一定會異常，所以及早診斷和接受治療並接受飲食衛教很重要。很多人會以為痛風不痛就好，殊不知尿酸是影響許多慢性疾病的重要因素，有文獻指出尿酸值大於9 mg/dl罹患代謝症候群的危險性可以達三倍左右，尿酸值越高，罹患代謝症候群的危險性越高。另外高尿酸血症也會影響腎功能和增加心血管疾病的風險，這對於個人或整個家庭的經濟及心理壓力都是沉重的負擔。因此對於高尿酸血症和痛風應該有正確的認知觀念，平常要做好生活方式的調整，並有耐心地進行飲食調控，另外要特別注意有些藥物可能會讓尿酸值上升，如降血壓藥物利尿劑、抗肺結核藥物和阿斯匹靈等。最重要的是，若有發生急性單一關節疼痛時，可以先尋求風濕免疫科醫師的診治。