Tadalafil 於ED 性功能障礙 與BPH 攝護腺肥大症狀藥物治療



        攝護腺肥大是老年男性常見的疾病,雖然它本質上並不會致命,但它的臨床表徵如下泌尿道症狀(low urinary tract symptoms, LUTS) 會影響病人的生活品質。由文獻報告可知,65 歲以上的男性有將近30-50% 的人被下泌尿道症狀所困擾。所謂良性攝護腺肥大,這是專屬於男人的疾病,攝護腺會隨著年齡的增長而變大,同時它會阻礙尿道通路,造成排尿困難、頻尿、夜尿、尿流斷斷續續、滴滴答答,甚至尿滯留等症狀。評估良性攝護腺肥大症狀嚴重度的最好方法是利用症狀評量表,目前最被廣為使用的評量表是國際攝護腺症狀評分IPSS 和美國泌尿科醫學會症狀指標AUA-SI。此外,肛門指診、尿液分析、尿流速檢查、排尿後餘尿,甚至進一步的尿路動力學檢查、攝護腺超音波等檢查均可作為攝護腺肥大嚴重度的評估工具。至於治療上,目前多以藥物治療為主,藥物治療效果不彰時,才考慮內視鏡手術治療或者是近年發展的雷射手術治療。
  男性性功能障礙(erectile dysfunction, ED) 同樣是中老年男性常見的疾病與困擾,大致可分為器質性、心因性及混合性的因素。器質性ED 是由血管、神經、內分泌系統或陰莖海綿體本身異常或受傷所引起,比如合併慢性疾病( 如高血壓、糖尿病等) 會影響到血管和神經,而老化會影響到內分泌系統的功能。心因性ED 則是源於心理因素,如生活與經濟的壓力、焦慮/ 憂鬱或夫妻之間感情不睦等,影響了勃起功能。混和性ED 是上述兩種情況兼具,通常是器質性因素先發生,隨著時間慢慢地影響至心理層面,最後導致器質性與心因性因素兩者合併存在。
  國際勃起功能指標量表(International Index of Erectile Function, IIEF) 是臨床上常用的診斷標準,依據五題分數加總進行評估,22-25 分表示無勃起功能障礙,12-21 分為輕度勃起功能障礙,8-11 分為中度勃起功能障礙,7 分以下為重度勃起功能障礙。另有自我評估量表─ 勃起硬度指數(Erection Hardness Score,EHS),依硬度分成四級,第一級為重度ED,陰莖變大,但沒有硬度,硬度象徵為蒟蒻;第二級為中度ED,陰莖有硬度,但無法行房,象徵為剝皮香蕉;第三級是輕度ED,陰莖硬度可勉強行房,但未完全堅挺,以帶皮香蕉為象徵;第四級為理想硬度,陰莖完全堅挺,以小黃瓜作為象徵。

        不論在一般男性或是攝護腺肥大的患者,LUTS 與ED 都呈現顯著的相關性。一項波士頓地區社區健康(BACH) 研究顯示,ED 的整體患病率為47%,而LUTS 的整體患病率為81%。許多研究指出,LUTS 是ED 的一個重要風險因素,與沒有LUTS 的男性(IPSS:0) 相比,IPSS 7-11 男性的ED 發病率高2.7 倍,IPSS 12 或以上男性的ED 發病率高3.1 倍;而中度或重度ED 男性的LUTS 發病率高於沒有ED 的男性。另外也觀察到,ED 的風險會隨著LUTS 嚴重程度增加而增加。
  良性攝護腺肥大的藥物治療包括單一療法( 如甲型腎上腺素阻斷劑、5α- 還原酶抑制劑) 及合併療法( 如甲型腎上腺素阻斷劑合併5α- 還原酶抑制劑)。甲型腎上腺素阻斷劑的作用機轉是經由抑制攝護腺和膀胱頸平滑肌收縮,而達到減低膀胱出口動態性阻塞的結果。甲型腎上腺素阻斷劑常見的副作用為姿勢性低血壓、頭暈、疲倦、射精障礙及鼻塞。5α- 還原酶抑制劑可使攝護腺體積縮小20-30%,症狀改善約15%,尿流速度進步約1.3-1.6 毫升/ 秒,同時減少攝護腺肥大症患者發生急性尿滯留或需要接受攝護腺手術的機率。Finasteride 可使血中雙水睪固酮(dihydro-testosterone, DHT) 濃度減少70%,dutasteride 則可減少DHT 達90%。根據PLESS 研究顯示,常見的副作用有性慾減低(6.4%)、勃起功能障礙(8.1%)、射精量減少(3.7%),另外,不到1% 的患者有皮膚疹、乳房腫脹、疼痛,但是這些不良反應都是可逆的,且在治療一年後發生率會大幅降低。這兩大類治療良性攝護腺肥大的下泌尿道症狀藥物,恰巧有一個共同的副作用─ 性功能障礙,而此類特殊的副作用,常常造成男性朋友困擾而降低了服藥順從度( 意願)。
  近年,性功能障礙治療藥物─ 磷酸二酯酶抑制劑(PDE5 inhibitors) 也被證實可改善前列腺肥大引起的排尿問題,美國FDA 核准tadalafil 可用於ED 與BPH 伴有下泌尿道症狀(LUTS) 的治療。雖然ED 和LUTS 之間的共同病理、生理學機轉尚不清楚,但相關文獻有四種假說理論。第一個假設為骨盆腔( 包括前列腺、膀胱和陰莖) 中的一氧化氮合成酶(NOS) 受損。第二個假設是Rho 激酶活性增加,導致平滑肌鬆弛減少、膀胱出口阻力增加和勃起受損。第三個假設是自主神經過度活躍,造成攝護腺與膀胱頸的平滑肌張力上升。最後,第四個假設指出,動脈粥樣硬化、攝護腺和膀胱血流灌注減少皆與LUTS 和ED 有關。這些理論是兼容的,並且可能在很大程度上重疊。NOS 受損、NO 濃度降低、Rho激酶活化增加、動脈粥樣硬化和盆腔缺血的理論與血管常見的危險因素有關。動脈粥樣硬化可能會降低NO 濃度和增加Rho 激酶活化,並可能導致膀胱逼尿肌的功能喪失、前列腺纖維化和尿道阻力增加。最後,tadalafil 可減少各種炎症標誌物( 如腫瘤壞死因子TNF-α、白細胞介素IL-1β 和IL-8) 的表達,進而降低動脈粥樣硬化損傷和整體炎症。
  2019 年一篇發表於〈International Journal of Urology〉的第三期臨床試驗,於亞太地區40 個研究中心進行,共收錄909 位合併有BPH-LUTS 和ED 的患者,隨機分派為3組,分別接受tadalafil 5 mg、tamsulosin 0.2 mg或placebo,治療12周。結果顯示,Tadalafil 對同時合併良性攝護腺肥大症及性功能障礙的亞洲男性具有顯著療效且耐受性佳。歐美國家發表的相關研究也都證實tadalafil 對治療良性攝護腺肥大及性功能障礙有很好的療效。
  總之,良性攝護腺肥大的下泌尿道症狀(low urinary tract symptoms, LUTS)的藥物治療---Tadalafil 可以提供醫師與民眾新的另類思考選擇,提高服藥順從度,可謂一兼二顧摸蜊仔兼洗褲也不會再有「有一好沒兩好」的情形。