治療非小細胞肺癌的利器

        根據衛生福利部國民健康署公布的癌症登記報告，2019 年癌症新發人數再創新高！其中，死亡率位居第一的「肺癌」，其標準化發生率在十大癌症中也僅次於大腸癌。

*肺癌標準化發生率與死亡趨勢

        對於死亡率位居首位的「肺癌」，檢查工具包括胸部X 光、低劑量電導斷層掃描、核磁共振和正子放射斷層掃描等。傳統以胸部X 光作為篩檢工具，胸部X 光片若是正常，在大多數的情形下已排除肺癌的可能性，但是隱藏在中央大呼吸道的腫瘤及小於1 公分之結節則較難被發現，對早期診斷較無幫助。而低劑量電腦斷層掃描(LDCT) 目前被認為是檢測肺癌最有效的方式之一，可增加早期發現的機會，提高存活率。

        儘管LDCT 肺癌篩檢持續推廣，但礙於公開資訊不足與自費經濟壓力，並非所有符合資格民眾都能接受檢查。至於肺癌篩檢納入公費篩檢必須有完整配套，包括篩檢的對象如何匡列、確診者後續追蹤及治療等，國健署已和國內4 個相關醫學會，包括台灣肺癌學會、台灣胸腔暨重症加護醫學會、中華民國放射線醫學會、台灣胸腔外科醫學會達成共識，研議近期將推出LDCT 試辦計畫，主要針對高風險族群，包括重度吸菸者及有家族史者，希望累積多一點國人的實證資料後，再評估是否全面擴大實施。
　　然而在LDCT 尚未完全導入時，現今的資料告訴我們，將近有6 成以上的肺癌診斷時已經是無法開刀的期數，而僅能接受延長生命的治療，包括標靶藥物治療、免疫療法、化學治療、放射線治療…等。目前肺癌免疫療法和標靶藥物雖然蓬勃發展，但是不一定適用於每位病患上，通常會透過基因特徵來判斷藥品的效果，當沒有適合的免疫或標靶治療，或是免疫或標靶治療失敗後，化學治療仍扮演很重要的角色。談及化學治療，許多人會直接聯想到「嚴重掉頭髮、噁心嘔吐、白血球嚴重下降、神經病變等副作用」而卻步，但隨著肺癌治療藥物的不斷進步，副作用比以往降低許多，非小細胞肺癌的治療甚至有了新型口服化療藥物的選擇，病人可以依據自身體力狀況與醫師討論化療方式。

        化療的治療頻率大致分為兩種，高劑量每3 週施打一次或低劑量每週施打一次，根據研究資料，兩種治療模式效果相當，但每3 週施打一次的副作用相對較高，因此，像docetaxel、vinorelbine、gemcitabine 等都是每週施打一次，雖然副作用相對降低許多，但是每週都要往返醫院，對患者較不方便。然而，Pemetrexed與傳統化療藥物略有差異，在效果、副作用、便利性上都有兼顧到。
　　Pemetrexed 併用cisplatin 是治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌( 顯著鱗狀細胞組織型除外) 之第一線化療用藥。Pemetrexed 單一藥物可作為局部晚期或轉移性非小細胞肺癌( 顯著鱗狀細胞組織型除外) 病人，在接受4 個週期含鉑藥物的治療後，疾病並未惡化之維持療法；也是治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌(顯著鱗狀細胞組織型除外)之第二線治療用藥。除了非小細胞肺癌外，pemetrexed 與cisplatin 併用可用於治療惡性肋膜間質細胞瘤，惡性肋膜間質細胞瘤的發生率隨著石棉暴露機會的減少而減少，因此pemetrexed 仍主要使用於治療非小細胞肺癌的病人。
　　Pemetrexed 是葉酸拮抗劑，會破壞細胞複製所需的葉酸依賴性代謝過程。體外試驗顯示，pemetrexed 可抑制thymidylate synthase(TS)、dihydrofolate reductase(DHFR) 及glycinamide ribonucleotide formyltransferase(GARFT)， 這些酵素皆為葉酸依賴性酵素，參與thymidine 及purine 核苷酸之生合成。因此，若施打pemetrexed 前未先補充葉酸與維他命B12，病人容易有骨髓抑制與胃腸道毒性的副作用，尤其是腎功能不佳的患者。Pemetrexed 主要以原型態經腎臟排出，肌酸酐清除率≧ 45 mL/min 的病患不需調整劑量；肌酸酐清除率<45 mL/min 的病患缺乏相關研究佐證，尚無法歸納建議劑量，因此，肌酸酐清除率<45 mL/min 的病患不應使用pemetrexed，包括已經在接受透析治療的病人。據報導，曾經有一位嚴重腎功能不全之病患( 肌酸酐清除率<20 mL/min)，單獨使用pemetrexed 卻未補充葉酸和維生素B12，因藥物相關毒性而死亡。

        最後，早期檢測、杜絕危險因子與適當的治療是肺癌診斷與治療必要的三個項目。有肺癌家族史、長期抽菸、接觸二手菸、工作環境長期接觸金屬與放射性元素及肺結核患者，皆是肺癌的高風險族群，建議應作低劑量電腦斷層掃描，以助防治肺癌，甚或早期發現，避免錯失治療機會。倘若發現時已是晚期肺癌，無法開刀治癒，但以現有的醫學發展，個人化精準醫療是絕對正確的一條路，必能找出對病人最有幫助的治療模式。