淺談β-blocker於老年族群之使用

前言
　　β-blocker 家族幾十年來一直是心血管疾病治療的重要骨幹，從我們耳熟能詳、代代相傳的高血壓用藥分類口訣「A、B、C、D」中，可以發現B 類所指的β-blocker 一直都扮演著重要角色。但隨著近年治療指引的演變，逐漸地，β-blocker 的角色也產生變化，陸陸續續有文獻針對β-blocker 使用於特定族群如老年患者，來進行用藥問題之討論。讓我們從治療指引的變化到β-blocker 於老年患者之使用角色來切入，談談這類重要藥物目前於老年族群使用的現況。

β-blocker 於國際高血壓治療指引中的角色變化
　　β-blocker 角色演變最大的，莫過於高血壓用藥的指引；從1998 年發布的Joint National Committee (JNC) 第6 版高血壓治療指引，非複雜性高血壓的治療，diuretic 與β-blocker 為第一線降血壓藥物的角色。到2004 年JNC 第7 版高血壓治療指引，可以發現Stage I 的高血壓治療建議是diuretic 優先，另可考慮angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I)/angiotensin receptor blocker (ARB)、β-blocker 與calcium channel blocker (CCB) 或併用，而Stage II 的高血壓治療建議通常可併用diuretic 與其他幾類的藥物；至此β-blocker 的角色已經稍微後退了一步。更進一步到了2014 年的JNC 第8 版高血壓治療指引，先區分糖尿病/ 慢性腎臟病或其他一般族群，一般族群的用藥建議為diuretic、ACE-I/ARB 與CCB 這些藥物單用或併用，β-blocker 已離開一線治療的角色。那到底β-blocker 現在的角色在哪裡呢？

        讓我們把時間再往現在推進一些，由於JNC 第9 版尚未推出，參考國際高血壓學會(International Society of Hypertension，簡稱ISH) 於2020 年推出的治療指引，它幫β-blocker下了一個重要註解：「將β-blocker 理解成，當有特定狀況時，在高血壓治療的任何階段都可選用，例如心衰竭(HF)、心絞痛(angina)、心肌梗塞後(post-MI)、心房顫動(AF) 或是正在懷孕/ 備孕的年輕女性」，這段話就道出了這二十幾年來，β-blocker 角色的變化。從第一線作戰的武器，變成選配的特殊裝備，只不過需要用到這些選配的患者群，因為診療技術的進步，不是越來越少，反而是越來越多。

β-blocker 於老年族群之重要性
　　承上段所提，ISH 治療指引提到HF、angina、post-MI 與AF 且合併高血壓之狀況，可以考慮採用β-blocker；參考國健署於2021 年10 月發布之慢性病盛行率，2013~2016 年在18 歲以上成人高血壓盛行率為25.15%，但是不同年齡的盛行率有著天壤之別 (20-39 歲為5.75%、40-64 歲為29.66% 及65 歲以上高達62.58%)。從高血壓的盛行率可以看到，65 歲以上老年族群高出青壯年許多；自然而然，可能有HF、Angina、post-MI 與AF 這些共病狀況的患者佔比也更高。
　　參考European Society of Cardiology (ESC) 於2021 年發布的HF 指引，如果是左心室射出率不佳的(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF) 類型，首選藥物為ACE-I、β-blocker、MRA (mineralocorticoid receptor antagonist)與SGLT2i (sodium glucose co-transporters 2 inhibitor)，ACE-I、β-blocker 有可能併用；同樣由ESC 發布於2019 年的慢性冠心病指引，用藥建議的部分指出除心跳過慢的類型之外，包含標準治療、心跳過快、心衰竭及低血壓的類型都可以選用。而在急性心肌梗塞後(acute myocardial infarction，AMI) 的患者，ESC 於2017 年發布的指引指出，口服β-blocker 建議用在出現心衰竭及左心室射出率≦ 40% 的患者，住院期間可以的話就要開始使用(24 小時內)，出院時持續使用。使用口服β-blocker 可以降低死亡率、MI 的復發率及HF 引起的住院率。
　　所以β-blocker 在這些疾病扮演的重要角色也反映出老年族群會有更高的機會使用到這類藥物。那β-blocker 在臨床處方上之使用現況又是如何呢？
 

β-blocker 分類
　　β-blocker 一般可依選擇性分為三大類：β1+β2 都作用的非選擇性 ( 如propranolol)、β1 選擇性高 ( 如atenolol、betaxolol、bisoprolol、metoprolol) 及α+β1+β2 ( 如carvedilol 及labetalol)。β1 選擇性高的成分對於心臟較具選擇性( 又稱為cardioselective β-blocker)。
　　作用的選擇性也影響了臨床端的使用習慣，像是ESC 2021 年的HF 指引，只有建議4 種β-blocker 的使用，分別是bisoprolol、metoprolol、carvedilol 及nebivolol，非選擇性的propranolol 就未被列入建議。另外像慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是年長者常見的疾病，一般認為β1 選擇性β-blocker 尤其適合HF 合併COPD 的患者，因為此類藥品不會使FEV1 值(forced expiratory volume in 1 second，用力呼氣1 秒量) 及呼吸道症狀惡化，且不會影響β-agonists 的臨床效果。
　　根據近年β-blocker 使用情形，就近五年前五大β-blocker 的健保用量看來，高度選擇性的β-blocker 像是bisoprolol 有逐年增加的趨勢，且健保用量最大，應該也印證了使用趨勢的轉變。

β-blocker 使用於老年人的臨床看法
　　β-blocker 仍是臨床常用的藥品，像bisoprolol 就是常處方的選擇之一。當然，目前β-blocker 在降血壓的部分已經不是主力而是陪襯，在高血壓治療上應該以輔助的角色來看待它。因為用在老年人上，它降血壓的效果、副作用以及交互作用的考量，是讓它們逐漸淡出第一線治療的因素；不過，在老人醫學的領域，β-blocker 還是很常被處方使用，原因就在於心律不整、心衰竭、心絞痛等方面，β-blocker 仍有非常重要的地位存在。所以當患者有高血壓合併其他心臟狀況時，就可能成為適合的用藥選項，而這樣的共病，其實在老年人身上並不罕見。所以在老人醫學的領域，β-blocker 仍然持續扮演重要的綠葉角色。
 

總結
　　適才適用這個成語，非常適合用來形容β-blocker 的角色進化；已經不能再單純的將它們定位為降血壓的藥品，而是發展成像任務小組一般，在HF、angina、post-MI 及AF 等共病出現時，介入臨床的照護來發揮功效。針對最常使用的老年族群，β-blocker 的使用也應該依照個人狀況與副作用考量，處方合適的藥品；像是COPD、氣喘的患者，就應該優先選擇β1 選擇性高的成分，而長效的成分則更為方便、降低服藥的頻次來提高順從性。所以對於老年族群來說，了解β-blocker 的角色與特性，是臨床上的重要課題。