Pregabalin 在疼痛控制的角色



神經痛治療的第一線用藥
       「神經病變疼痛」(neuropathic pain) 來自於神經系統的損傷( 如神經受損或神經性疾病) 所引起。這種疼痛與來自組織受損( 如跌倒、割傷或膝關節炎)所造成沿著健康神經傳遞的疼痛訊息不同,臨床表現通常是不可預期的,可能持續一段時間或只是短暫突發的疼痛;神經痛的表現可能像是針刺、燒灼、刀割、電擊般的劇烈疼痛,也可能像是四肢末梢有穿襪子、戴手套的異常麻癢感覺。使用一般的止痛藥( 如非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)) 對神經痛的效果並不理想,因此可能對病人造成長期的困擾,甚至影響到病人的生活品質及身心狀態。Pregabalin 目前被核准使用於糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛(diabetic peripheral neuropathy-neuropathic pain)、脊髓損傷所引起的神經性疼痛(spinal cord injury)、帶狀皰疹後神經痛(postherpetic neuralgia)、纖維肌痛(fibromyalgia) 和成人局部癲癎的輔助治療(partial seizure; adjunct),為廣泛性治療與神經性疼痛相關的神經調節藥物。
藥理特性
       Pregabalin 的結構類似於腦內抑制性神經傳導物質GABA(gammaaminobutyric acid),但不會與GABA-A、GABA-B 或benzodiazepine 受體直接結合。Pregabalin 以高親和力與中樞神經系統組織中的alpha2-delta 部位結合,可降低脊髓中具鈣離子依賴性的致痛神經傳導物質( 如麩胺酸、正腎上腺素等)釋放,進而抑制患者的痛覺過敏反應。
其他臨床相關研究
       Pregabalin 為強效神經性疼痛止痛劑,因其效力的多重機制與特殊性,亦常作為複雜疼痛的輔助止痛劑。以下摘要整理近期已發表的文獻,討論pregabalin在神經痛之外,急、慢性疼痛的臨床應用。
一、 癌症安寧照護
       當癌症發展到晚期,臨終前最難以忍受的以身體劇痛為大宗,此類苦痛除了侵蝕病人意志力與信念外,更難過的是消磨患者的生命尊嚴。安寧照護就是以醫學專業協助病人緩和疼痛與不適,提升最後的生活品質。2018 年由英國Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals NHS Trust 發表的一篇review 文獻,討論近期癌症疼痛之藥物治療角色與相關措施發展。
       一般而言,NSAIDs 類藥物於有胃腸道、腎臟與心臟相關疾病風險的老年患者使用上需更加小心,而鴉片類藥物於呼吸疾病患者則應監測用量。其他鎮痛輔助用藥如pregabalin、amitriptyline 和gabapentin 等神經性止痛藥,經多篇RCT研究指出可顯著改善神經性癌症疼痛,pregabalin 額外有減低鴉片類藥物用量的附加好處。因此,歐洲安寧照護協會的治療指引建議,對於使用鴉片類藥物仍無法有效控制疼痛的神經性癌痛患者,可於治療組合中加入pregabalin 等神經性止痛藥。
二、術後的輔助止痛
       近年來,術後加速康復療程(Enhanced Recovery After Surgery,簡稱ERAS) 的應用愈來愈廣泛,並且在包括心臟外科等多個臨床科室取得良好的成果。術後加速康復療程(ERAS) 有一部分著重於優化的麻醉照護,包括多模式的疼痛控制、穩定的體溫維持、術後噁心嘔吐的預防等。有效的術後疼痛控制可大幅度提升患者康復品質並縮短住院時間,目前多模式止痛除了傳統鴉片類藥物外,還加入NSAIDs、pregabalin 和gabapentin 等。
A. 乳癌手術
       臺灣醫學中心於2020 年協力發表了一篇研究,討論pregabalin 用於慢性術後疼痛之特殊角色與潛在的手術後應用時機。該篇共納入8 個乳癌手術後止痛的隨機分派試驗(RCTs) 進行統合分析(meta-analysis),結果發現術前使用pregabalin 可減輕術後24 小時的急性疼痛,另外也
觀察到morphine 用量減低的附加好處( 平均減少1.56mg)。術後持續使用pregabalin 至少7 天可顯著減低術後3 個月的慢性術後疼痛發生率(RR=0.46),且術前2 小時服用pregabalin 300mg 可降低PONV 發生機率(RR = 0.44)。
B. 心臟手術
       心臟手術後,傷口常會出現劇烈且長時間的持續疼痛。劇烈的疼痛會引起患者神經內分泌系統和循環系統的改變,阻礙術後早期康復、延長住院時間和增加整體經濟負擔。Pregabalin 在接受心臟手術患者的應用逐漸增加,但一直缺乏相關系統性評價(systematic review) 文獻。2021 年3 月第一篇pregabalin 於心臟手術後應用的系統性評價文獻發表,該篇研究納入7 個RCTs 進行統合分析(meta-analysis),所有納入研究的質量均獲得很高的Jadad 評分( 證據等級評比)。該篇研究發現,心臟手術患者使用pregabalin 可有效減少術後24 小時的morphine 使用量、縮短住院天數,更有利於術後早期恢復。參考7 篇RCTs 之使用劑量,常於術前1-2 小時使用pregabalin 150 mg,並於術後持續使用2-14 天(75 mg BID)。
三、改善輸尿管導管的相關症狀
       雙J型的輸尿管導管,最早是在西元1978 年被運用在泌尿科的領域上,如腎臟或輸尿管結石、腎臟移植、輸尿管阻塞、生殖泌尿道腫瘤及尿路分流或重建手術等。它的作用顧名思義是具有暫時取代輸尿管的功能,以維護單側尿路的通暢和同側的腎臟功能,並可促進輸尿管傷口的癒合。然而輸尿管導管留在輸尿管內可能造成部分患者膀胱的剌激感及疼痛感,導致病人可能會有一些排尿疼痛、頻尿或急尿,甚至血尿的狀況。臨床專家們一直在嘗試找出更適合的藥物組合來降低放置輸尿管導管後相關的不適症狀(Urinary Stent-Related Symptoms,簡稱USRS)。2021 年新發表於International Brazilian Journal of Urology 的RCT 研究評估pregabalin、solifenacin 或2 者合併使用對輸尿管導管相關症狀的影響。結果發現,pregabalin 和solifenacin 合併使用的輸尿管導管症狀問卷評分(USSQ score) 分數顯著優於單用pregabalin 或solifenacin,雖然pregabalin 或solifenacin 都可以改善USRS 中的部分症狀,但兩種藥物的合併治療在緩解USRS 相關的症狀上具最大效益,並可提供良好的耐受性。
結論
       Pregabalin 作為電壓調控式鈣離子通道之alpha2-delta 亞基抑制劑,目前廣泛用於神經性疼痛和局部癲癇的治療。近年來,愈來愈多臨床專家發現pregabalin 在其他急、慢性疼痛也具有顯著優勢,主要與其止痛機制相關。陸續有pregabalin 應用於多模式疼痛控制的文獻發表,單次投予pregabalin 75-150mg 已被證實可有效減輕術後疼痛和減少鴉片類藥物的用量,更有利於術後早期下床、早期康復,並減少相應的經濟負擔。針對複雜疼痛的治療,合併多種藥物的止痛效果較單一藥物為佳,但另一方面應同時將病人的特性、藥物的副作用、疼痛型態、合併症與藥物交互作用等納入臨床治療考量,選擇最適當的組合使病人得到妥善的治療和照顧。