抗藥性細菌感染的抗生素治療

       抗生素抗藥性是全球性的健康議題，名列全球十大健康威脅。抗藥性微生物感染不僅會影響病人預後，也大幅增加醫療費用。抗藥性菌種的危險因子包含老化、慢性疾病、頻繁接受醫療照護、長期住在慢性照護機構、抗生素濫用或使用不當等。近年來抗生素的發展速度遠不及細菌抗藥性產生和傳播的速度，如何有效且及時治療抗藥性微生物感染更是臨床醫療的一大挑戰。美國疾病管制與預防中心在2019 年抗生素抗藥性威脅報告中，將carbapenem-resistant Acinetobacter、carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE)、Clostridioides difficile 等細菌皆列為「緊急」等級，而將extendedspectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae、vancomycinresistant Enterococci (VRE)、多重抗藥性Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)、methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 等細菌列為「嚴重」等級。

      臺灣醫院感染管制與抗藥性監測管理系統的加護病房醫療照護相關感染( 不分部位及血流) 菌種以Klebsiella pneumoniae 位列第一，近十年來Enterococcus faecium 占比呈現上升趨勢；在菌種抗藥性分布方面，carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) 佔近八成，CRE 佔約五分之一( 區域醫院) 到四分之一( 醫學中心)，carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CRKP) 和VRE 則佔約三分之一( 區域醫院) 到二分之一( 醫學中心)。經驗性抗生素治療的選擇可依據病人的疾病嚴重度、免疫狀態和感染部位，並參考過去菌種感受性報告和近30 天內使用抗生素情形來評估。針對P. aeruginosa ( 綠膿桿菌) 的治療，若是有敗血症或多重抗藥性細菌感染的風險較高，建議先合併使用兩種不同類別的抗生素( 如anti-pseudomonal beta-lactam和aminoglycoside)，再依病人臨床狀況和菌種藥物感受性報告做調整。

       Colistin (polymyxin E) 和tigecycline 常常是CRE 和CRAB 感染時僅剩具有感受性的藥物，然而即便和其他藥物合併治療，其臨床成效仍不一定理想。若是抗藥性細菌造成的單純泌尿道感染可以使用aminoglycoside 治療。Colistin 可用來治療抗藥性革蘭氏陰性菌，但對Serratia marcescens、Proteus、Providencia、Morganella species 無效，且具有腎毒性和神經毒性，年長者及腎功能不全者需謹慎使用。Tigecycline (bacteriostatic glycylcycline antibiotic) 是相當廣效的抗生素，抗菌範圍可涵蓋革蘭氏陽性菌( 如MRSA、VRE 等)、革蘭氏陰性菌( 除了Pseudomonas、Proteus、Providencia、Morganella 等) 和厭氧菌，適應症以複雜性皮膚及軟組織感染和複雜性腹腔內感染為主，主要常見的副作用為噁心、嘔吐。針劑型fosfomycin 可用來和其他抗生素( 如carbapenem、aminoglycoside、colistin 或tigecycline 等) 合併治療多重抗藥性細菌，例如腸道菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等菌種造成的敗血症、骨關節感染、泌尿道感染、呼吸道感染、中樞神經感染等。
       針對VRE 的治療，若對ampicillin 有效，應以ampicillin 為優先，若對ampicillin 無效，可考慮使用linezolid、daptomycin 或tigecycline ( 不適用於菌血症；可考慮當替代藥物或同時有其他致病菌存在時)。針對MRSA 的治療，包含vancomycin、teicoplanin、linezolid、daptomycin、ceftaroline( 適應症包含社區型肺炎、皮膚軟組織感染)、trimethoprim-sulfamethoxazole。Linezolid 是bacteriostatic synthetic oxazolidinone antibiotic，給藥途徑包含口服和注射，口服劑型具有高生體可用率，適應症包含肺炎和皮膚軟組織感染，副作用為骨髓抑制、乳酸中毒、週邊神經病變和眼毒性。Daptomycin 是bactericidal cyclic lipopeptide antibiotic，適應症為複雜性皮膚軟組織感染和葡萄球菌菌血症。

       目前已經陸續有新的抗生素投入臨床醫療，像是Ceftazidime-avibactam是beta-lactam 和beta-lactamase inhibitor 所組成的抗生素， 對具有Amblerclassification class A ( 如 KPC) 和class D ( 如OXA-48) carbapenemase 的CRE以及P. aeruginosa 引起的複雜性泌尿道感染、複雜性腹腔內感染和院內型/ 呼吸器相關肺炎有效，而對class B carbapenemase ( 如NDM) 和A. baumannii 則無效。Ceftolozane-tazobactam 可用來治療carbapenem-resistant P. aeruginosa(CRPA) 引起的複雜性泌尿道感染和複雜性腹腔內感染。Cefiderocol 屬於siderophore cephalosporin，可用來治療CRE、CRAB、CRPA 引起的複雜性泌尿道感染和院內型/ 呼吸器相關肺炎。Eravacycline 和tigecycline 一樣相當廣效，同屬tetracycline 衍生物，可用於治療CRE、CRAB、MRSA、VRE 引起的複雜性腹腔內感染。Plazomicin 屬aminoglycoside 類抗生素，可治療具有class A 和class D carbapenemase 的CRE 引起的複雜性泌尿道感染。面對抗生素抗藥性的困境，除了積極研發新的抗生素外，做好抗生素管理─ 快速正確的建立診斷、合理適當地使用抗生素( 包含人類和動物)、減少抗藥性微生物產生，以及在醫療機構及慢性照護機構做好感染管制措施避免抗藥性微生物的傳播等多管齊下，方能在後抗生素時代因應抗生素抗藥性的威脅。