Gemcitabine 於胰臟癌治療之近期發展

       Gemcitabine 為常見的化療藥物之一，可經由毒殺癌細胞而抑制癌細胞擴散，主要作用於正在合成DNA 的細胞(S 期)，同時也抑制細胞進入G1/S 分界期(interface)，藉以阻止細胞進行完整的複製而死亡。Gemcitabine 單獨使用或與其他藥品併用，可治療肺癌、胰臟癌、膀胱癌、膽道癌、乳癌、卵巢等癌症，而近期gemcitabine 於胰臟癌治療上有不少令人振奮的研究結果，對廣大的癌友無疑是一大福音!
       由於早期胰臟癌多無明顯症狀，高達7 成患者發現時已無法手術，且5 年內存活率普遍較低。對於局部晚期、無法手術切除或已轉移之胰臟癌，首先應採取化療或放射線治療，2020 年NCCN(美國國家癌症資訊網) guideline 建議，局部晚期胰臟癌應優先考慮Gemcitabine(GEM) 介入治療，而身體情況較健康者可先進行複方療程以提高治療成效，如GEM 加入Nab-Paclitaxel、FOLFIRINOX等治療方案。

       至於某些介於模糊地帶、可手術切除但不易清除乾淨之癌症(borderline resectable cancer)，2020 年歐洲胰臟癌研究小組(ESPAC) 進行一項局部晚期胰臟癌相關研究，比較直接手術與進行前導化學治療(neoadjuvant chemotherapy) 註一再手術切除之效果差異。試驗分為四組並在治療後持續追蹤一年：(1) 直接手術。(2)GEMCAP 註二後手術。(3)FOLFIRINOX註三後手術。(4) 化療放療註四後手術。患者監測指標包含手術後R0 組織邊緣清除率(resection margin)、整體毒性、整體死亡率等。結果顯示，對不易清除乾淨之胰臟癌細胞，直接手術切除和先進行前導化療再手術兩者比較下，整體清除率未達到明顯差別(p= 0.668)，但在追蹤一年之整體存活率上先進行前導化療再手術組顯著較好，一年內存活率FOLFIRINOX 為84%，GEMCAP 和化療放療分別為79%、64%，直接手術組為42%。由此可知，在局部晚期胰臟癌治療策略上，可考慮先使用前導化學治療(neoadjuvant therapy) 後再手術切除，而藥物選擇上效果最佳的兩組為GEMCAP(gemcitabine 配方) 或FOLFIRINOX。
       胰臟癌治療至今仍以手術、化療和放療為主，過去在病況相似的患者使用相同化療策略時，得到的可能是截然不同的治療結果，常使得臨床醫師困擾不已。好消息是2021 年法國學者Nicolle R 等人發現，胰臟癌中的特殊GemPred-RNA 印記(signature) 可顯著增加gemcitabine 治療成效，GemPred(+) 和GemPred(-) 兩組的患者存活率分別是91.3 個月和33 個月(p= 0.02)。此現象在有包含gemcitabine 的治療組合中都可觀察到，而不含gemcitabine 之治療方案則與GemPred 基因印記無關，故未來若治療策略中有囊括gemcitabine，患者是否存在GemPred 印記對治療成效有著關鍵影響。
       總結上述，對於不易清除乾淨之胰臟癌，治療方式以前導化療(neoadjuvant)加手術切除為佳，而化療選擇以複方治療成效較好，若擔心副作用過高也可替換為單方Gemcitabine。
       此外2021 年法國學者發現，RNA 上之特殊GemPred 印記，對包含Gemcitabine 之化療策略具關鍵影響，GemPred(+) 組別之平均存活期間高達91.3個月。雖此研究成果仍待更多大型試驗證實，但對未來Gemcitabine 癌症應用上具有令人振奮的參考價值。
註一、前導化學治療(neoadjuvant chemotherapy)：先使用化療藥物使腫瘤範圍縮小，有助於後續之手術或放射線療法較容易進行。
註二、GEMCAP：兩個化療藥物gemcitabine 和capecitabine 合併之配方。
註三、FOLFIRINOX：三個化療藥物irinotecan、oxaliplatin、5-Fu(fluorouracil) 合併之配方。
註四、化療放療：化療藥物(capecitabine) 加上放射線治療。