COVID-19 相關的白黴菌感染(CAM)
第一手醫學
COVID-19 至今仍肆虐全球，雖然目前已有多種藥物被許可用於COVID-19治療，但全身性類固醇治療被認為較能提升COVID-19 患者的存活率；然而，類固醇的廣泛使用可能導致繼發性細菌或黴菌感染。侵襲性肺部麴菌(IPA) 感染會使COVID-19 病程複雜化是普遍共識，臨床目前有快速診斷麴菌感染的檢測指標，但白黴菌缺乏檢測指標，讓早期診斷變得相當困難，因此很少被懷疑或診斷出來，死亡率也高居不下。2021 年5 月發表於Mycopathologia 的review文獻，主要記錄了8 個COVID-19 相關的白黴菌感染(Covid-19 AssociatedMucormycosis，簡稱CAM) 案例( 含1 個case report 和7 個截錄自其他paper的案例)。
Case Report
作者收治的COVID-19 案例為一名55 歲患有糖尿病和末期腎病的男性患者，經RT-PCR 檢測確認為COVID-19 陽性後給予dexamethasone(6 mg，QD，14 天)、remdesivir( 第1 天200 mg，第2-5 天100 mg) 和其他支持性療法，經過14 天治療整體症狀獲得改善。然而3 天後患者開始出現咳嗽、咳痰、排尿灼痛等症狀，痰液檢測革蘭氏染色、抗酸性菌和真菌塗片均呈陰性，經culture 培養6天後確認為Rhizopus microsporus，立即給予3 mg/kg liposomal amphotericin B治療後在第54 天康復出院(amphotericin B 累積劑量為5g)。
COVID-19與白黴菌--Review of the 8 cases
在相關資料庫進行系統性回顧，額外收錄其他7 個CAM 案例，經統計分析後發現下列幾個特點：
1. 白黴菌平均發生於COVID-19 患者住院後的第10-14 天。
2. 糖尿病是最常見的風險因子，>50% 的患者患有糖尿病，且死亡風險高於無糖尿病患者。
註：當糖尿病控制不佳時，血糖會很高，人體組織會變得相對酸性—這是白黴菌生長的良好環境。
3. 重症COVID-19 患者若同時存在多重危險因子或合併症，加上類固醇藥物的免疫抑制效果，會大幅增加侵入性黴菌感染風險。
4. 全身性類固醇治療會增加糖尿病惡化風險，進而導致黴菌感染風險增加。
5. 從目前案例中觀察到CAM 死亡率高於非COVID-19 的白黴菌感染(50%)。
6. 其中3 位CAM 患者無傳統定義的白黴菌感染危險因子( 如糖尿病、器官移植或血液惡性腫瘤)，因此感染原因歸咎於類固醇的使用。建議治療COVID-19 時要更小心地使用類固醇藥物，避免在COVID-19 輕症患者使用類固醇或使用高劑量的類固醇。( 請參考表一)
結論
該篇文獻收錄之案例為首次成功治療的COVID-19 相關肺部白黴菌感染病例。作者認為，照顧重症COVID-19 患者的醫生須對可能使COVID-19 病程惡化的嚴重感染有所警覺，良好的血糖控制和盡早給予liposomal amphotericin B 是成功治療CAM 的關鍵。先前研究已顯示liposome 劑型的amphotericin B使用於洗腎患者是安全的，且目前guideline 建議白黴菌感染首選治療藥物為liposomal amphotericin B，劑量5-10 mg/kg/day。
