男人的「泌」密： 攝護腺肥大及下尿路症狀的治療

攝護腺肥大
　　「攝護腺」又稱「前列腺」，是屬於男性生殖系統中，一個核桃形狀的紮實構造。位於膀胱下方，環繞著尿道，內含腺體與肌肉組織。一方面，尿柱會沿著尿道，從攝護腺中央穿越。而另一方面，來自攝護腺、輸精管與儲精囊的分泌物，也共同組成了精液，排入尿道。
　　當男性日益年長，攝護腺也常跟著漸漸長大。俗稱的「攝護腺肥大」學術上稱作「良性前列腺增生」，是因為攝護腺變大而使尿流速變慢或阻塞尿道的情況。這是許多男性都難逃的疾病，從31~40 歲開始盛行率約有1 成，到了51~60 歲時約有5 成，80 歲以後則高達8 成。年長與雄性素的刺激，是攝護腺肥大的主要原因。因此在雄性素不足與小於40 歲的男性中，攝護腺肥大不常發生。

下尿路症狀
　　罹患攝護腺肥大的病人會產生下尿路症狀。所謂「下尿路」是指膀胱以下的尿路系統，包括膀胱與尿道。而「下尿路症狀」可以是以下兩大類症狀的單獨一項或任何組合：1. 排尿症狀：指排尿階段發生的症狀，包括尿流細小、尿流中斷、小便遲疑、解尿費力、結尾滴尿、解尿疼痛、殘尿感覺等7 種。2. 儲尿症狀：指儲尿階段發生的症狀，包括急尿、頻尿、夜尿與漏尿等4 種。　　
　　下尿路症狀時好時壞，且常對病人的生活品質有負面影響。研究發現，它與嚴重的睡眠障礙、加重的憂鬱症狀相關，也會使日間生活的表現能力降低。下尿路症狀只是一群症狀的泛稱，本身並不是一個疾病。會造成這些症狀的疾病，主要也分為兩大類：1. 膀胱出口阻塞：主要來自攝護腺增大、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、逼尿肌與擴約肌協同不良等疾病。2. 膀胱過度緊張：逼尿肌的不自主收縮，稱為膀胱過動症。
　　這兩種狀況看似截然無關，實則相互影響，例如攝護腺的出口阻塞，會讓膀胱容易因為脹尿而缺氧，結果使得膀胱的神經與肌肉都受傷了，導致膀胱過動。約有30~60% 的病人，同時存在膀胱出口的阻塞以及膀胱肌肉的過度緊張。

行為治療

       如果病人患有攝護腺肥大，並且伴隨下尿路症狀，建議採用行為治療。首先是「生活型態的調整」：1. 睡覺前或出門前避免液體的攝取。2. 限制利尿物質的攝取，例如咖啡因或酒精，以免加重症狀。3. 限制膀胱刺激物質的攝取，例如重口味或辛辣的食物。4. 控制體重及避免便秘。

       其次是「健康行為的介入」：1. 骨盆肌肉運動，以增進禁尿的功能。2. 按時解尿，不要等到有尿意才去解。3. 每次解尿時，都嘗試兩次的排空，以減少殘尿。
　　研究發現，這些方式無論是單獨使用，或者是搭配藥物治療，都有統計上顯著的效果。

膀胱出口阻塞的藥物治療
　　對於因攝護腺肥大所造成的膀胱出口阻塞，首選的治療藥物常為「甲1 型腎上腺素受體拮抗劑」，主要是因為立即見效。這類藥物可以放鬆位於攝護腺的平滑肌，以達到緩解膀胱出口阻塞的目的。最常見的副作用是暈眩與鼻塞。
　　如果病人同時罹患勃起功能障礙，也可以使用「5 型磷酸酯化酶抑制劑」來治療。這類藥物對於緩解下尿路症狀同樣有效果。它們的副作用比較少，主要是頭痛與潮紅。
　　另外，「5α 還原酶抑制劑」可以抑制睪固酮轉變為效力更強的二氫睪固酮。因此，它可以抑制前列腺肥大的持續進展。這類藥物的作用需要時間慢慢醞釀，一般來說可能要花6 ~ 12 個月，故通常用於慢性控制而非急性治療。它們有希望減少攝護腺的體積，而降低攝護腺需要手術的機會。主要的副作用是性功能障礙。

抗毒蕈鹼藥物
　　一般而言對於膀胱過動的治療，「抗毒蕈鹼」是最常處方的藥物。相較於安慰劑，抗毒蕈鹼藥物對於減少急尿與失禁，具有不錯的效果。一般認為這些藥物在膀胱儲尿時，主要經由阻斷乙醯膽鹼對毒蕈鹼受體的作用，來增加膀胱容積
並減少急尿感。
　　這些不良反應會限制藥物的耐受性，以及劑量的增加，主要包括：尿滯留、口乾（抑制唾腺分泌）、便秘（抑制腸胃蠕動）、近看模糊（抑制睫狀肌收縮）、心跳加速、睏倦、與認知功能降低等等。在尿失禁治療的臨床研究當中，抗毒蕈鹼藥物，因不良反應而導致停藥的比例較安慰劑高，其中口乾是導致停藥最常見的理由。
　　膀胱中的毒蕈鹼受器共有5 型，存在逼尿肌中的主要是第2、3 型。大部分的膀胱收縮是經由第3 型。而第2 型則與一些疾病狀態下的膀胱收縮有關，例如出口阻塞的時候。主要的周邊副作用是來自第2 型，所以專門針對第3 型毒蕈鹼受器的拮抗劑，理論上可以減少周邊的副作用。

Solifenacin
　　Solifenacin 分類上屬於「第3 型毒蕈鹼受器拮抗劑」。在一個納入1281 名病患的隨機分派雙盲試驗中，與安慰劑相比，服用Solifenacin 每日5 mg 的劑量，可以使急尿與尿失禁次數顯著降低，而其他相似藥物與安慰劑的差別則不明顯。另一方面，對於最常見的口乾副作用，使用Solifenacin 5 mg 的病人也顯示了比同儕藥物更低的發生率。
　　在一個納入1637 名病人的開放性、長期、延伸試驗中，讓病人在服用4週的藥物之後，自由選擇後續的治療計畫。結果在持續一年的觀察期間中，Solifenacin 都展現了療效，僅有4.7% 的病人因為副作用而停止服用。藥物的耐受度達85%，而有效性達74%，顯示滿意度相當高。這項結果奠定了Solifenacin長期使用合宜性的有力證據。
　　對於攝護腺肥大的病人，因為存在膀胱出口的阻塞，所以在膀胱過動症的治療上，最擔心尿滯留的發生。在一個雙盲試驗中，將服用甲型腎上腺素受體拮抗劑的攝護腺肥大病人，隨機分派至合併服用Solifenacin 或安慰劑兩組。經過3 個月的觀察發現，兩組病人無論在尿流的速率或尿滯留發生的比例上，都沒有顯著的差別，這項結果更加肯定Solifenacin 的安全性。

其他療法
　　有關膀胱過動的藥物治療，還有「乙3 型腎上腺素受體促進劑」可供選擇。這種藥品也是口服使用，但作用機轉與Solifenacin 並不相同。主要的副作用包括高血壓或心律不整。而「肉毒桿菌素」也可以治療膀胱過動，但必須經由內視鏡，將藥物直接注射於膀胱的逼尿肌，不能直接口服。另外在治療過程中，也可能發生尿滯留或尿路感染等併發症。
　　另外在手術方面，首先對於攝護腺肥大，如果藥物治療的效果不夠滿意，可以經由各種手術的方式來治療。這些術式主要是經由內視鏡來完成，在外表不會留下傷口。使用的能量有電燒或雷射兩種。一般而言，雷射手術所引起的併發症或副作用較少，對於年長的病患較為安全，但是所需的費用也相對昂貴。
　　而對於膀胱過動的手術治療，包括「經皮脛神經刺激」，藉由刺針完成。這種方法以針刺入內側踝部後方，再通電刺激半小時，也可以使用電擊片來代替針刺。另外一種是「薦神經調控」，藉由導線完成。這種方法將導線植入第3 薦孔內，通電刺激，必須要在臀部上方放置常在性的植入物。這些方法因為具有侵入性，所以比較少人採用。
總結
　　研究指出，男性存在下尿路症狀的盛行率隨著年齡而增加，在65 以上的年長男性之中，近半受到中至重度的下尿路症狀所困擾，而對於80 歲以上的耆老，盛行率更高達7 成。隨著醫藥的進步，為病人進行適當的衛教，再配合安全又有效的藥物治療，不但可以帶給病患莫大的幫助，也是每一位臨床醫療人員的幸福與責任。