減肥用藥面面觀

       肥胖是一種文明病，在現代人的生活中，「吃」變得更加容易，而精緻化的飲食也推陳出新，在在吸引人類味蕾，不知不覺就吃下超過自己所需的熱量。根據國健署公布，台灣在2018 年肥胖率達到43.9％，創下10 年來新高。肥胖帶來的糖尿病、高血脂、心血管疾病也嚴重威脅人類的健康，而減重達原體重5~10%就可以大幅改善這些問題，更可以預防糖尿病形成。
　　改變飲食、運動，是減重中不可或缺的環節，但是現代人生活忙碌，下班後只想吃美食跟休息，生活作息改變有限的情況下，藥物輔助就變成肥胖朋友的救星，而減肥藥物在使用前，要注意以下四點：

一、有沒有需要吃？
一般而言，過胖才需要用藥。目前世界公認的用藥標準是，身體質量指數Body Mass Index(BMI)≥30 或者BMI≥27 且有合併症。其他評估方式包含常見的體脂率、腰圍等等，例如台灣的男性若體脂率≥25%、腰圍≥90 公分，而台灣女性體脂率≥30%、腰圍≥80 公分也是肥胖的定義。
二、有沒有合併症？
常見合併症包含三高、痛風等，少部分有內分泌問題如甲狀腺功能低下，這些問題要考慮一併處理。
三、有沒有適應症？
藥物區分為有減肥適應症或沒有的，有適應症者是專門給肥胖病友使用，但沒有適應症的藥物也非不能使用，如前述合併症常見的糖尿病問題，處理時若能搭配合適的控糖藥物，亦能達到減肥的效果。而有精神性暴食症者，則可在控制身心問題時搭配合適的藥物，同樣有幫助。其他如甲狀腺功能低下補充的甲狀腺素等，也是相同道理。
四、有沒有合法？
非政府核准之合法用藥，譬如安非他命等毒品，或曾經合法，後來因為出現安全性問題下市，像是在2010 年下市的sibutramine，上市的10 多年間，風靡全球，不過後來因為心血管疾病風險過高而下市；另外lorcaserin 去年也因為癌症風險而下市。這些藥物就不能使用。

       那目前的減肥藥有哪些呢？美國人因肥胖問題嚴重，核准藥物較多，1960年以來擬交感神經藥像是diethylpropion、benzphetamine、phendimetrazine、phentermine 等，多以增加正腎上腺素或多巴胺的方式，進而抑制食慾。然而副作用也由此而生，常見的副作用有心悸、震顫、躁動、失眠、口乾、便秘等。禁忌症則有晚期動脈硬化、有症狀之CVD、中度至重度高血壓、甲狀腺功能亢進、青光眼等，另外有焦慮/ 精神病史的人也應小心使用。雖然美國核准這些藥物的使用，但是多為短期( 小於16 週) 研究，故上述用藥都未獲准可長期使用。
　　可長期使用的減肥藥物，都通過美國FDA 之嚴格審查，上市前研究人數足夠，時間夠久，證實無明顯心血管副作用外，上市後的藥物安全性監測也要持續進行，以下介紹目前美國FDA 核准能長期使用的減肥藥物：

抑制脂肪吸收：Orlistat
　　Orlistat (120 mg) 自1999 年核准至今，是歷史悠久、安全性也很高的藥物。這是一種胰臟脂肪酶抑制劑，可以抑制腸胃道中食物脂肪的吸收達三成，一般為三餐前或餐中服用，有效減少體重、體脂。由於安全性高，在2007 年核准低劑量(60mg) 指示藥上市 在2004 年發表、研究長達四年的XENDOS 研究中發現，orlistat 能減少37.3％形成糖尿病的風險；副作用方面，上市以來無特別嚴重的副作用，常見副作用為油便，但肥胖病友常有便秘問題，反而讓解便較為順暢。

中樞抑制食慾的藥物
　　Phentermine/Topiramate ER、Naltrexone ER/Bupropion ER、Liraglutide (3mg)，由中樞抑制食慾的好處是可以直接減少進入身體的食物熱量，但是也容易有部分中樞的副作用。

Phentermine/Topiramate ER
　　Phentermine 會讓norepinephrine 上升、代謝增加，有心跳加速、厭食的作用。根據EQUIP 研究，在第56 週時最多可減下10.9% 的體重，而在兩年的SEQUEL研究中觀察到最多可減輕10.5% 的體重。另外，topiramate 有GABA receptor modulation 的作用，可以抑制食慾，兩者結合同時可增加代謝及減少食物熱量的攝取，達到減肥的效果。目前phentermine/topiramate ER 相關的研究中，在劑量最大、減輕體重最多的一組觀察到患者在收縮壓與舒張壓上也有改善。常見的中樞副作用包括心跳加快、口乾等，其他常見副作用有便秘、味覺障礙、失眠、頭暈。另外使用上需注意逐步調整使用劑量，而市售的phentermine/topiramate ER 複方製劑同樣也有多種劑量組合可做選擇。Topiramate 為偏頭痛、癲癇用藥，使用時可能有感覺異常的副作用，複方同樣也需注意此副作用的發生。

Naltrexone ER/Bupropion

       在56 週的COR-I 研究中發現，最多可減輕6.1% 的體重；在第二型糖尿病的過重或肥胖患者，可以降低糖化血色素0.6%。其中naltrexone 為opiateantagonist，一般用於戒治鴉片類藥物與酒癮，所以若有使用鴉片類藥物需求時，需先停用此藥物。常見副作用為噁心、嘔吐、腹痛、頭痛、頭暈、緊張、疲倦、睡眠障礙。若本身肝功能異常者，可能會有肝指數上升的狀況，需監測。而bupropion是一種兒茶酚胺(catecholamine) 的神經元回收選擇性抑制劑，用於治療憂鬱症，對於戒煙也有幫助，其他作用包含食慾減退、體重減輕等。兩成分合併使用對於減肥的作用更明顯，對於體重減輕相關的血糖、血脂控制均有幫助，而憂鬱症發生率、自殺意念或低血糖則沒有觀察到差異。但大多數相關研究排除了患有嚴重心血管疾病、中風、癲癇發作、嚴重精神病或第1 型糖尿病的患者。臨床使用劑量為naltrexone 8mg/bupropion 90mg，逐步的調高( 超過三週) 到總劑量32mg/360mg。

      總結來說，減肥最主要的目的，是追求更健康的身心狀態，並且額外有更美觀的身材，減肥藥物需在有一定程度的肥胖時才使用，同時若有相關合併症需要一起處理，選擇用藥時要注意其適應症與合法性，並瞭解相關副作用，才能聰明減肥，漂亮瘦身。