嬰幼兒胃食道逆流

       嬰幼兒的胃食道逆流(gastroesophageal reflux) 是普遍存在出生幾個月大的嬰孩們生活中，但常常被忽略的狀況。
　　嬰幼兒胃食道逆流的症狀從正常生理性逆流(physiologic reflux) 的溢幾口奶或較頻繁的吐奶到病理性逆流(pathologic reflux) 的大量吐奶、哭鬧不止、身體向後弓（arching）、搖頭拒食等導致生長發育不良，更嚴重者出血需要醫療處置，很多時候被當作是厭奶期，又有時候長輩會說是被“ 驚到” 帶去收驚，後來才發現都是胃食道逆流惹的禍！
　　生理性胃食道逆流造成的溢吐奶約從半個月大開始會發生，於四個月大到達高峰，六個月後緩解，於一歲前大多會消失。造成溢吐奶的原因在於管控孩子胃入口的” 賁門”(cardia) 不成熟導致力量不夠。正常的情況，進食過的奶水經過食道進入胃部，入口應該要關起來，讓奶水持續前進往小腸移動，賁門就是扮演這個閘門的角色，但因為這個年紀胃部發育還不夠成熟，導致入口太過於鬆弛，奶水進進出出，容易再經過食道逆流回口腔鼻腔，吃的稍多或是情節嚴重者有可能直接用吐奶來表現，有時常常伴隨著溢吐奶的是痰音、鼻塞聲、偶爾咳嗽，卻鮮有真正的鼻水流出來，即使有這些症狀，晚上睡覺也很平靜。
　　在診間，爸媽們常常問「我孩子是不是感冒了」？殊不知其實是孩子的胃食道逆流導致的結果，那究竟要不要緊呢？答案是，「若是生理性的逆流，就沒關係」。

●生理性的逆流必須要符合下列三點：
1. 溢吐發生的過程孩子沒有明顯的不適 2. 溢吐內容物為奶水、半消化奶( 豆花狀)，而不能是黃黃綠綠的胃液膽汁，或是代表出血的咖啡色渣 (coffee grounds)、甚至是鮮血 3. 溢吐的期間，孩子的體重增加良好

       若符合以上三點，便可以稱作生理性逆流，通常不太需要太多的醫療介入，隨著孩子長大，狀況會慢慢的改善，也不容易造成太多的困擾；而病理性的逆流，就常常是孩子們的惡夢了，這種狀況常常發生在早產兒身上，特別是極小出生體重的早產兒( 出生體重小於1500 克)。

       在住院的過程中，胃食道逆流會影響到血氧及心跳，導致病況不穩、呼吸器的使用時間拉長，影響進食量讓體重增加緩慢或停滯；另一方面，頻繁溢吐會導致吸入性肺炎或是支氣管收縮，出現類似氣喘的表現，讓本來肺部發育就不好的孩子更加難以離開機器，最後還可能去做到氣管切開術(tracheostomy)，在新生兒科醫師的眼中，胃食道逆流合併慢性肺病及肺動脈高壓是恐怖的鐵三角，讓孩子住院幾個月遲遲不能回家。
　　除了住院的早產兒外，在診間常常遇到爸爸媽媽說孩子最近一直哭鬧很難安撫，一放在床上躺著就哭鬧不停，特別是吃完奶後很容易發生，抱起來會好一點；一到了吃奶的時間感覺很餓，但吃沒幾口就開始搖頭哭鬧，拳打腳踢好像很痛苦，越吃越少，常常身體會往後一直弓，後來變成一碰到奶瓶或乳房就生氣，整天下來弄得全家緊張。這時阿公阿嬤就會叫爸爸媽媽帶孩子去收驚，但收完驚效果又不好，等到折騰了一個月之後回來打預防針的時候，發現孩子的體重增加狀況不佳，才開始治療。
　　不過大部分食道逆流的症狀是輕微的，稍微調整餵奶跟照顧方式即可，少數嚴重的孩子需要輔以藥物治療減低嚴重度，極少數影響生長發育者需要手術治療。
　　那病理性胃食道逆流造成的疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)，要怎麼處理呢？首先必須先了解，大多數狀況會隨著孩子長大，賁門的力量足夠及結構完整後，症狀會慢慢變好，這段過渡期可以採用以下方式：

（一）餵食方式及姿勢
　　“ 世界上最好的藥就是父母親，父母親的耐心是治療的關鍵”
　　首先，必須要先了解症狀來自於逆流，所以照顧的邏輯在於避免胃內的奶水迴流是最高指導原則，可嘗試餵食的時候讓孩子坐起來吃，不要躺餵，因為越躺逆流的症狀可能越厲害，喝奶後拍完嗝直立抱著至少15 分鐘再讓孩子躺下，觀察狀況是否減緩；另外可嘗試採少量多餐的方式，減低胃內的奶水量，再配合姿勢照顧，大部分症狀都能減緩。
（二）配方奶的調整及益生菌
　　配方奶的調整經驗因人而異，也會因寶寶而不同，原則上哺育母乳的媽媽必須要注意自己的飲食是否恰當，例如不小心攝取太多容易造成脹氣或消化不良的食品或補品；哺育配方奶的媽媽可以考慮根據醫師處方更換配方，像是各大廠家腸絞痛配方（colic formula），可減緩腸胃不適及可能對逆流有幫助，另外便祕也會讓胃排空變差造成逆流，需要列入一起評估的項目。若是以嚴重吐奶為主的逆流狀況，可以考慮使用稠化奶，即所謂溢吐奶配方(anti-reflux formula) 降低症狀，惟需聽從醫師的建議，不宜自行更換或改變泡製方法。
　　益生菌的補充在科學研究上，對於輔助治療逆流性食道炎顯示或有助益，市面上有很多個品牌琳瑯滿目，每家醫院或醫療機構的產品都不盡相同，目前無已知最好的產品，最好的選擇就是聽從醫囑使用有科學實證、安全及有效的益生菌，而不是尋求” 坊間聽說最有效” 的品牌。

（三） 藥物治療
　　　　　
●藥物治療的邏輯有三點，

1. 止吐及促進排空

常使用的止吐及促進排空的藥物俗稱消化劑如domperidone,metoclopramide等都是很常用的藥物，原理是讓胃酸流通順利，減少逆流同時也可能減少溢吐。

2. 止痛

當胃食道被胃酸侵蝕受傷時會有傷口，這些傷口會因反覆地刺激而疼痛，造成孩子的焦躁不安，給予胃乳或局部的止痛劑，可以減緩不適，增加寶寶願意吃奶的意願。

3. 降低胃酸酸性

胃酸是造成症狀的元凶，使用降低胃酸酸性的藥物如H2 blocker 或proton pump inhibitor (PPI) 一方面可以降低胃酸的刺激，另一方面可以提高胃部pH值讓傷口癒合、讓症狀減輕。

（四）手術治療
　　若是上述方法治療效果不佳，導致嚴重的生長發育遲緩或照顧者已心力交瘁無計可施，可以考慮與醫師討論接受胃折疊手術(Nissen fundoplication)，通常還會考慮加上胃造廔手術(gastrostomy) 或幽門整型術 (Pyloplasty)。
　　術後通常症狀會改善，等到長大症狀消失，造廔管可於門診移除，折疊的部分及幽門整型不會影響功能，孩子不需要再進一次手術室。
　　本文的主旨是希望透過認識嬰幼兒胃食道逆流，知道它的普遍存在性並早期發現需要幫助的孩子，給予治療、重回笑顏。