心衰竭患者水腫治療全新選擇 Torsemide

       Torsemide 是一種新型環利尿劑(loop diuretics)，它具有高效能及較長作用時間之特性，其作用機轉主要作用在亨利氏環肥厚段的上行支，抑制鈉和氯在腎小管的再吸收，也會作用在遠端和近端腎小管，排出鈉、氯、鉀、氫等離子及其他的電解質和大量的水，且腎血流通常不會受到影響。此藥主要的適應症是用於治療鬱血性心臟衰竭、腎疾病、肝臟疾病及慢性腎衰竭所引發的水腫症狀及高血壓。

　　在心衰竭治療中，利尿劑似乎只是個配角。在2016 年歐洲心衰竭指引中，利尿劑並非寫在治療的流程圖中，然而其實利尿劑在每一個治療步驟都可以加入，只要患者有相關的症狀需要就可以使用。在心衰竭病人的治療，不管是急性或慢性心衰竭，利尿劑都可以改善病人之症狀，所以在歐洲心臟治療指引中是以Class IB 等級推薦用於改善心衰竭病人之症狀。在2018 年美國心臟病學雜誌也發表了環利尿劑比非環利尿劑更能改善病人的總死亡率及住院率，而有些環利尿劑，如furosemide 會造成耳毒性、低血鉀症及造成耐受性相關問題。而torsemide自1993 年上市起已經在多個國家如美國、德國、英國、日本等使用多年，此藥除了用於改善心衰竭造成之水腫外，另外像腎病症候群及肝硬化造成的水腫也有效。

       2018 年美國高血壓雜誌/ 高血壓治療指引整理出利尿劑的表格，治療高血壓環利尿劑中，以torsemide 最為方便，一天只需使用一次，而其他環利尿劑需使用一天二次，且此藥不限餐前或餐後服用，老年患者毋需特別調整劑量。另外由於torsemide 有高生物可用率，口服及靜脈注射的治療劑量相等，故患者在劑型轉換時不必另外調整劑量。Torsemide主要經由肝臟cytochrome P 450 系統代謝，代謝為5 種代謝產物，主要代謝產物為M5 佔80%，M5 是非活性代謝物；主要活性代謝物為M1及M3(M1佔9%、M3佔11%)。Torsemide 的半衰期為2.2 到3.8小時，在腎功能或肝功能有受損之病人皆無需調整劑量。Torsemide 的禁忌症為對torsemide 或sulfonylureus( 磺胺類) 過敏之病患，無尿及肝昏迷之病患皆不可使用。使用torsemide 可能造成的副作用有多尿、低血壓(<1/10000)、毒性表皮溶解症(Toxic epidermal necrolysis)(<1/10000) 及聽力喪失(<1/10000)，但它的耳毒性在環利尿劑是最低的。在環利尿劑藥物中，torsemide 是生體可用率最高、半衰期最長、作用效果最久、最不會造成低血鉀，且是唯一在肝臟代謝的環利尿劑，懷孕使用分級為B，其他環利尿劑都為C 級，而且torsemide 口服吸收不受食物干擾，所以飯前、飯後皆可食用。在2015 年美國心臟雜誌也提到torsemide 除了利尿作用之外，還會抑制AT1 receptor 所造成動脈硬化、氧化壓力及血管收縮，也會抑制aldosterone 造成心肌纖維化、心肌肥厚、左心室衰竭及鉀離子之排除(圖一)。

　　在2002 年J. Cos’n 等人發表了TORIC(TO rasemide In Congestive Heart Failure)，為torsemide 在心衰竭的研究，該研究中收錄了18 歲以上、依紐約心臟學會心衰竭的分級在二及三級的患者，分為2 組，一組使用torsemide 10 mg/day(N=778)，另一組則使用furosemide 40 mg/day(N=527) 及其他利尿劑(N=72)，追踪12 個月。結果發現，使用torsemide 可降低51.5% 的總死亡率( 圖二)，且使用torsemide 這一組心衰竭等級有45.8% 的病患提升一級。另外，每三個月觀察一次患者血中鉀離子濃度，torsemide 組低血鉀發生率也較低。在2018 年歐洲內科學雜誌也發表了torsemide 可降低心衰竭患者的再住院率及心臟血管疾病相關的再住院率。

　　介紹我的一個50 歲男性病患，因為冠狀動脈嚴重狹窄做過心臟繞道手術，且有心衰竭及腎功能不良、雙下肢水腫，此病患做完心導管手術後，直接使用Torsemide 5mg 1# QD，之後下肢水腫改善且呼吸喘之情形也改善。
　　總結有6 大原因，在心衰竭之病人要使用torsemide：第1 點torsemide 有心肌保護效果，可降低心肌纖維化，第2 點torsemide 可減少低血鉀發生程度，第3點相關研究顯示torsemide 可降低52% 再住院率，第4 點此藥可改善紐約心臟學會心衰竭分級，第5 點口服不受食物影響，第6 點肝腎功能不全不需調整劑量。所以在心衰竭之病患，你一開始就要使用利尿劑，為何不一開始就選用環利尿劑torsemide 呢。