血壓又升高了嗎? 複方血壓藥對血壓控制的優點



       劉小姐的父親有高血壓、糖尿病及高血脂三高病史多年,目前使用一種藥物控制血壓尚稱平穩,不過這一個月氣候變冷,血壓飆到160/90 mmHg(毫米汞柱),醫生建議要再加一種血壓藥物,父親抱怨,「平常藥吃好幾種,還要再增加,又不是吃糖果」劉小姐也納悶,父親不喜歡吃藥,有什麼方式能不增加藥量,又能有效控制血壓?其實,劉爸爸的狀況並不是特例,反而真實地反映出大多數高血壓病患的實際狀況及需求。
  

       高血壓不僅是成年人中最常見的慢性疾病之一,也是造成全世界死亡及失能的頭號危險因子。根據108 年國人十大死因中,就有五項與高血壓有關,包含心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病、高血壓性疾病與腎炎、腎病症候群及腎病變,至少五萬人因此死亡。儘管高血壓嚴重危及國人健康,但經調查發現,國內高血壓患者的血壓控制情況並不理想,能達標者還不到四成。即便有六成多患者明知應該遵從醫囑穩定服藥,但仍會忘了服藥或擅自減藥、停藥。

       目前常見的高血壓藥物有六大類:一、血管收縮素受體拮抗劑(ARB),二、血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI),三、鈣離子通道阻斷劑(CCB),四、利尿劑(Thiazide diuretic),五、乙型阻斷劑(Beta-blocker),六、甲型阻斷劑(Alfa-blocker)。許多研究證實,合併使用不同機轉的藥物比起使用單一種藥物的降壓效果來得好。一項針對四萬多名病患、發表在《美國醫學會期刊JAMA》的研究指出,超過三分之二的高血壓病患需要用二種或二種以上的藥物,才能達到理想治療目標。因此,要有效控制血壓,除了經常需合併使用多種降血壓藥物,並且需要時間調整劑量,方能達到理想的血壓值。


  拜製藥技術進步所賜,製成固定劑量組合錠可以大大地減少所需要服用的藥粒數,只需每天服用一粒,就可以達到足夠的療效,特別是對身患慢性疾病的患者而言,能更方便地配合服藥,有效控制疾病進程。同樣的,治療高血壓藥物若能多管齊下,除了相輔相成之外,也能減少單一用藥劑量過高所產生的副作用。針對病患的病情,選擇適當的組合,不僅達到治療效果,更能確保用藥之安全性。
  過去高血壓的治療準則為高血壓病患的血壓可先以單一降血壓藥物來控制,但是當病患的血壓未能達到目標時,則須使用兩種或者兩種以上的藥物來控制血壓;近年對於高血壓的起始治療概念由單一機轉單一錠劑(single pill monotherapy) 改為雙重機轉複方單一錠劑(single pill combination, SPC),也就是過去所熟知的固定劑量組合(fixed dose combination)。一項加拿大學者所發表的STITCH 臨床試驗發現,固定劑量組合較分開藥物組合顯著降低收縮壓5.4 mmHg,增加20% 的病患達到血壓的治療目標,減少藥物的副作用及更增加服藥的順從性。另一成功的經驗來自美國北加州凱撒永久居民的高血壓計劃報告(KPNC),從2000 年到2013 年,高血壓控制率從44% 增加到90%,其中關鍵因素是雙重機轉複方單一錠劑(SPC) 的廣泛使用。


  2017 年美國高血壓指引在高血壓的起始治療建議使用兩種機轉的藥物,無論是固定劑量組合(fixed-dose combination) 或是分開藥物組合(free-dose combination)。2018 年歐洲高血壓指引則以雙重機轉複方單一錠劑(SPC) 為治療主軸,除非病患是相對低危險群或是年紀太大( 超過80 歲) 等特殊族群。2020年國際高血壓協會所提出之高血壓治療指引更提出在高血壓的起始治療可以使用低劑量雙重機轉複方單一錠劑(low dose SPC)


  目前市面上最常見的兩種藥物組合,主要以ACEI 或ARB 與CCB 或thiazide 做合併,說明如下:

一、ARB + CCB: A + C
二、ARB + thiazide diuretic: A + D
三、ACEI + CCB: A + C
四、ACEI + thiazide diuretic: A + D

       2008 年的大型高血壓臨床試驗 ACCOMPLISH 研究結果顯示,A+C(amlodipine) 相較於A+D (hydrochlorothiazide, HCTZ) 更能有效預防心血管疾病的發生。2009 年高血壓臨床試驗分析也顯示,鈣離子通道阻斷劑比其它類降血壓藥物能更有效的預防腦中風的發生,A+C 就慢慢變成目前複方組合的用藥潮流。同時,考量藥物之安全性及副作用,ACEI 容易造成乾咳等副作用且與劑量多寡有關,ARB 則不容易有相關副作用,是故ARB+CCB 儼然成為複方的主流。


  目前市面上最暢銷的複方血壓藥物之一為Amlodipine 與Valsartan 的組合。此類複方降血壓藥的主成份含Amlodipine 5 毫克及Valsartan 80 或160 毫克,其作用機轉簡述如下:Amlodipine 為長效的鈣離子通道阻斷劑(CCB),可鬆弛動脈血管壁平滑肌,擴張動脈,降低周邊阻力,活化腎素- 血管收縮素系統(Renin-Angiotensin system, RAS),減少心臟缺血,對低腎素(Renin) 病患有效,但缺乏顯著心臟衰竭及腎臟效益,而且有周邊性水腫的不良現象;Valsartan 為血管收縮素接受體阻斷劑(ARB),可阻斷腎素- 血管收縮素系統,擴張靜脈,消除周邊性水腫,對高腎素的病患有效,但對心臟缺血並沒有影響,故具有顯著心臟衰竭及腎臟效益。兩者合併使用可協同地降低血壓並互補地保護之臨床效益。一般不良反應均為輕度及暫時性的,最常見為周邊性水腫(0.4%) 及眩暈(0.2%)。 

 
  臨床研究顯示,除了控制血壓,複方藥效勝過單一用藥外,服用「Valsartan」預防心臟衰竭、糖尿病、腎病變等風險顯著,「Amlodipine」降血壓效果穩定,預防中風效果強,複方藥「Amlodipine+ Valsartan」可同時擁有上述兩種藥物之優點。根據國民健康署近年的調查,國內高血壓病患超過400 萬人,其中許多患者每天要同時吃「Amlodipine」與「Valsartan」,若是改為只吃一顆複方藥,則可以更方便且安全地控制患者血壓。Amlodipine+ Valsartan 為治療高血壓的常備藥品,藉由用藥二合一,減少患者服藥數量,也不會增加副作用,達到更佳的醫囑遵從性,以期更有效地控制血壓。同時,簡化醫師處方藥品數量,簡化治療的策略,亦可減少藥品費用支出,是為具經濟效益的處方選擇。