Nalbuphine 術後止痛與應用



      安全、有效、低副作用的手術後止痛方法為學界、產界及民眾長年所關心的話題。然而,近年來成癮性藥物濫用導致許多生命離開人間,美國統計於2015及2016 年死於藥物濫用人數高達5 萬至6 萬多人,並造成美國這兩年國民平均壽命下降,川普總統因此將藥物濫用列為國家公共健康緊急狀態。藥物濫用現象導致各國重新檢視鴉片類藥物的使用現況及法規,紛紛尋求安全的止痛方針,台灣也在其列。雖然有部分學者認為推廣NSAID 藥物能有效降低此一現象的延續,然而受限於NSAID 藥物的過敏風險、腎毒性及抗凝血等特性,嗎啡類藥物於手術後止痛的角色依舊吃重,安全且有效的嗎啡類藥物依舊是有所需求的。

 Nalbuphine 於1965 年被合成,因其藥理特性結合在kappa 接收器並且會對mu 接收器產生部分拮抗作用,使得nalbuphine 有許多相對於嗎啡類藥物額外的優點,其中多個研究證實nalbuphine 有較低的呼吸抑制的風險,基於這樣的特性,nalbuphine 於1976 年正式於受控物質法案中剔除,台灣也於民國96 年由行政院公告將nalbuphine 列為非管制藥物。
  Nalbuphine 特殊的藥理特性,不只提升了安全性,且其止痛效果與臨床常用的嗎啡效果相當,根據實證醫學的統合性分析研究分析了15 個臨床試驗共820位病患,顯示nalbuphine 與嗎啡有相似的止痛效果([RRs], 1.01; 95% CI, 0.91 to 1.11; P = 0.90)。除此之外,比較使用嗎啡常見的副作用如搔癢、噁心、嘔吐及呼吸抑制,nalbuphine 都明顯低於嗎啡類藥物,因此將nalbuphine 應用於手術後病患的急性疼痛控制,將可帶來相較於嗎啡更為舒適安全的體驗。


  手術後病患使用嗎啡類藥物控制疼痛,除了考量以上常用來比較止痛藥物的指標,因為嗎啡類藥物的藥理學特性可能影響病患的尿路動力,使得病患接受嗎啡後有無法排尿的問題,而nalbuphine 經臨床試驗結果顯示幾乎不會對膀胱逼尿肌造成影響;此項特性對於年老有排尿障礙的病患而言能提升醫療品質。除此之外,nalbuphine 於使用上相較於嗎啡能較快恢復腸胃蠕動,降低膽道的收縮。因此nalbuphine 作用於kappa 接收器並拮抗mu 接收器的特性,將可產生許多優於嗎啡類藥物的作用,這些作用對於老人的手術後照護品質將可預見有許多潛在的好處,對於未來全球老化的社會可產生更多益處。基於nalbuphine止痛、鎮定且較不會呼吸抑制的特性,亦有專家學者將nalbuphine 應用於小兒病患術後止痛,並認為此作法將提供較大的安全邊際效應( 雖仿單沒有足夠的樣本證實小兒病患的使用);此外也有人將nalbuphine 應用於病人自控式靜脈術後止痛,經多項研究比對後發現,nalbuphine 相較其他嗎啡類藥物不會發生呼吸抑制、搔癢的不良反應,在病人自控式靜脈麻醉藥物選擇多元的時代,nalbuphine的特性將可應用於許多病患。

       臨床上,當我們使用嗎啡類藥物產生併發症時( 如搔癢及腸胃蠕動不佳),nalbuphine 是我們減緩這些症狀的利器。當我們應用嗎啡類藥物於病人身上,尤其是將嗎啡類藥物投予中樞神經系統的病患,有一部分病患會產生中樞性搔癢(pruritus) 的副作用,pruritus 源自於嗎啡類藥物作用於中樞神經的mu 接收器產生的副作用,因此常用的止癢藥物對此症狀效果極為有限,過去處理的方法無非是等待殘存於體內的嗎啡代謝,使症狀緩解,然而此方法所需時間較長甚或需要一天的時間;也有人使用嗎啡類藥物的拮抗劑naloxone 來抑制mu 接收器的作用,此方法雖然快又有效,卻要讓病患忍受沒有止痛藥物輔助下,疼痛帶來的不適。所幸,近年來許多研究探討nalbuphine 於mu 接受器的拮抗作用,利用此特性將nalbuphine 投予遭受此副作用的病患,其效果相當卓越,且能延續病患的疼痛治療計畫,可謂是一舉兩得的好方法。

       嗎啡類藥物的副作用還包含了便秘,尤其是末期癌症病患使用嗎啡類藥物的需求,可謂是兩難的處境:即不使用嗎啡將痛至入骨,使用嗎啡又會產生嚴重的便秘。歸其原因依舊是mu 接收器的作用所致,因此有研究即使用mu 接收器的拮抗作用劑來緩解便祕之苦,其中nalbuphine 經過臨床實驗證實確有緩解便秘之效,雖然會有腹瀉的副作用,但經臨床考量後,不失為癌症末期病患減緩不適、增進生活品質的選擇藥物。近年來政府機關因應美國發出的藥物濫用危機,於嗎啡類藥物的管制規定改變。過去常用來減緩病患手術後顫抖的藥物pethidine,政府機關宣導不應常規使用,新的藥物規定將改變醫師的使用習慣,所幸nalbuphine 對於病人術後顫抖能產生有效的緩解,使用低劑量nalbuphine(0.07mg/kg) 即能達到緩解病患的不適,見微知著,未來為了因應新的藥物規定,各醫療院所於手術後病患照顧勢必有所改變,nalbuphine 特殊的藥理特性及非管制藥的角色將可得到發揮。
  

       總體而言,nalbuphine 其作用於kappa 接收器及部分結抗於mu 接收器的作用造就了迥異嗎啡類藥物的特性,而這些特性經過臨床研究證實後,可以適當的使用在不同族群病患及特定情境,藉由了解與閱讀nalbuphine 的特性與文獻,將可提供病患及臨床工作者於臨床工作的處理方針。