男人不能說的”泌”密-- 良性攝護腺肥大

一、前言
　　前列腺(prostate) 又稱為攝護腺，是一個男性特有的腺體，其功能是製造大部分的精液以協助男性生殖能力。何謂良性攝護腺肥大(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)？其實就是一種良性增生的腺瘤，而醫學上的定義包括：組織學上的細胞增生、腺體的腫大與臨床上尿道阻塞的症狀。其成因可能與老化、男性賀爾蒙失衡或慢性發炎有關，雖然本質上不是個致命的疾病，但它的臨床症狀，尤其是下泌尿道症狀(Low Urinary Tract Symptoms, LUTS) 會造成病人的困擾，嚴重時還會影響生活品質。

二、流行病學
　　良性攝護腺肥大是一種高盛行率的疾病，隨著年齡增加而逐漸上升，其自然病程可能早在30 歲以前就開始，好發於40 歲以後。當年齡大於50 歲時，約有40~50% 的男性有攝護腺肥大，到了80 歲以上，將近90% 的男性都有攝護腺肥大，然而並非總是與臨床症狀有絕對的關係。
　　造成攝護腺肥大的主要危險因子，除了年齡增長、男性賀爾蒙刺激之外，缺乏運動、肥胖及代謝症候群亦是危險因子。目前並沒有明確證據指出單一食物或菸酒會增加攝護腺肥大的風險。

三、常見症狀
　　刺激性症狀，又稱為儲尿症狀(storge symptoms)：(1) 頻尿，排尿次數增加，每天次數高於8 次以上；(2) 急尿，常會覺得有一種想要排尿的急迫感；(3) 夜尿，睡覺後還會起床排尿，尤其是夜間必須起床超過2 次。
　　阻塞性症狀，又稱為排尿症狀(voiding symptoms)：(1) 排尿遲滯，剛開始排尿時須等待一陣子才解得出來；(2) 排尿困難，需要用力才能開始排尿；(3) 餘尿感，排尿後膀胱排空不完全，排尿後仍會滴滴答答；(4) 尿流細且微弱無力，有時會中斷，須分好幾次才能解完。

四、治療方式
　　現今有不同的治療方式，包括藥物治療、微侵犯性手術等。如果症狀比較輕微，例如：排尿功能正常，沒有尿道發炎，醫師可能會建議繼續觀察並追蹤。症狀較嚴重一點，則會建議以藥物來舒緩症狀，大部分病人可獲得滿意療效，只是須長期服用藥物。當藥物控制效果不佳或病人無法忍受副作用時，醫師會建議病人考慮手術治療。

五、藥物治療
　　常用的藥物主要有兩大類：(1) α1 腎上腺素受體阻斷劑(α1-adrenergic receptor blockers)、(2)5α 還原酶抑制劑(5α-reductase)。若症狀比較嚴重，則可考慮以抗膽鹼藥(anti-cholinergic agents)、第五型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase-5-inhibitors) 或β3 腎上腺素受體作用劑(β3-adrenergic receptor agonists) 等藥物來協助治療。

（一）α1-adrenergic receptor blockers (α1-blockers)
　　常見的有alfuzosin、doxazosin、silodosin、tamsulosin 與terazosin，此類藥物可以改善尿路狹窄、排尿困難、尿液滯留等問題，研究指出可改善大約30~40%的下泌尿道症狀，治療2~4 週後會有明顯療效。由於此類藥物可同時作用在攝護腺、尿道及血管平滑肌，所以病人可能會發生姿勢性低血壓、疲倦、頭暈的副作用。這類藥品受體選擇性較高的為silodosin 及tamsulosin，對血壓的影響較少。

（二）5α-reductase inhibitors (5-ARIs)
常見的有dutasteride 及finasteride，此類藥物主要是抑制第二型5α 還原酶(5α-reductase type 2)，進而阻斷二氫睪固酮(dihydro-testosterone, DHT) 的生成，可縮小20~30% 攝護腺體積，改善15%下泌尿道症狀，但須治療2~3 個月後才會漸漸顯現療效。常見副作用是性慾減低、勃起功能障礙(erectile dysfunction)與射精量減少等，但這些都是可逆的，停藥後可恢復。整體來說，兩者臨床療效相近，dutasteride 可減少90% 二氫睪固酮濃度，而finasteride 可以減少70%。

（三）Combination therapy (α1-blockers + 5-ARIs)
對於有明顯攝護腺肥大所造成的下泌尿道症狀，合併α1-blockers 與5-ARIs是可接受的治療方式，根據過去一項為期5 年的MTOPS 研究報告顯示，合併療法比單獨使用α1-blockers 或5-ARIs 能更有效減少急性尿液滯留的發生，並能降低需要進行手術的風險。目前市面上有dutasteride 0.5mg 合併tamsulosin 0.4mg的複方劑型，用於具有泌尿道症狀且攝護腺增大的第二線治療。一般而言，當攝護腺體越大且PSA 指數較高，其下泌尿道症狀惡化的風險越高，而這類病人最可能透過α1-blockers 與5-ARIs 的合併治療而獲益。然而，是否值得進行這種合併治療方式，須由醫師針對病人的個別狀況加以評估。

（四）Anti-cholinergic agents
常見的有oxybutynin、solifenacin 及tolterodine 等，此類藥物主要是抑制膀胱逼尿肌(detrusor) 的毒蕈鹼受體(muscarinic receptors) 以減少逼尿肌收縮，針對有儲尿症狀的病人，可以增加膀胱容量與膀胱首度收縮時的尿量，進而減少頻尿次數，並改善其生活品質。

（五）Phosphodiesterase-5-inhibitors (PDE-5 inhibitors)
此類藥物的作用，主要是增加下泌尿道的血液灌流及氧合作用，可以減輕攝護腺及膀胱的慢性發炎。有許多研究證實了PDE-5 inhibitors 的有效性，且2018 CUA 與2019 EAU guideline 均建議可用在具有中重度下泌尿道症狀的族群，但目前僅有tadalafil 5mg 每天口服一次，被核准用來治療BPH/LUTS。另外，此藥也可與α1-blockers合併使用來改善症狀。

（六）β3-adrenergic receptor agonists (β-3 agonists)
此類藥物主要是作用在膀胱逼尿肌的β3 受器，促使逼尿肌變得鬆弛，進而增加膀胱容量。目前市面上有mirabegron 25mg 每天口服一次，在治療8 週內可出現療效，並可根據病人的療效及耐受性增加劑量至50 mg/day。Mirabegron 可能會影響血壓，所以同時具有高血壓的病人在服用此藥期間，建議應監測血壓；對於那些有嚴重高血壓（收縮壓≥180 mmHg 和/ 或舒張壓≥110 mmHg）且未控制的族群，則不建議使用。另外，對於臨床上有顯著膀胱出口阻塞，或者是正在服用抗膽鹼藥的病人，也須謹慎使用。

（七）其他
Desmopressin 因其抗利尿作用，可應用於夜間多尿症(nocturnal polyuria)的治療，並有研究指出desmopressin 0.1 mg 即可有效減少夜間排尿量及排尿次數，進而改善病人的睡眠品質；雖然研究期間並未觀察到有嚴重的副作用產生，但是臨床使用上仍應謹慎，必須監測病人是否有低血鈉或水分滯留的問題，特別是剛開始治療的4~8 天。

六、結語
　　良性攝護腺肥大是中老年男性最煩惱的泌尿系統疾病之一，除了會引起頻尿、夜尿、殘尿感、用力排尿等症狀外，甚至會發生急性尿滯留或血尿的狀況，進而危害到腎臟功能。近年來，由於各種藥物、微侵犯性手術的發展，減少了過
去因為手術產生的後遺症所引起的痛苦。當被診斷有良性攝護腺肥大時，醫師會依據病人的臨床狀況，症狀輕微的會建議追蹤觀察，若症狀嚴重一點，則會建議以藥物來舒緩症狀，倘若藥物效果不佳或無法忍受副作用時，可能會進一步建議病人考慮手術治療。總之，臨床上良性攝護腺肥大的治療目標，主要是協助病人選擇合適的治療方案，以期能改善症狀及提升生活品質。