淺談膀胱過動症治療指引

　　「我好頻尿，上班都要一直跑廁所，一個晚上要跑三四趟廁所小便，睡眠都受影響」、「一聽到水聲或洗手就想尿尿，還常常差點來不及到廁所，滴在褲子上......」。
　　被頻尿、急尿和夜尿症狀所困擾的病人在泌尿科診間及病房的日常中是相當常見的，且不見得是老年人的專利。排除膀胱出口阻塞、感染、結石、腫瘤等器質性的病因，這類的病人可能是患有「膀胱過動症」。膀胱過動其實範圍很廣，包括急迫性尿失禁(urge urinary incontiinence)，及一部份混合性尿失禁( mixed urinary incontinence)，也包括一部份應力性尿失禁(stress urinary incontinence)。最主要的症狀就是尿急，往往需要停下手上正在進行的工作去解小便。有些情況嚴重的病人甚至會伴有急迫性的尿失禁，一有尿意感還來不及跑到廁所就尿出來了。因此就定義上來說，膀胱過動症就是尿意急迫感，伴隨有頻尿(frequency)及夜尿(nocturia)。文獻顯示，以膀胱過動症問卷篩檢的結果，2.9% 的韓國男性有膀胱過動症的情形，其中以未婚、無職業、體重過輕、睡眠不足、壓力，以及有糖尿病、高血脂、中風病史者較易發生膀胱過動症。

　　臨床上的診斷方式目前有很多評估工具，例如症狀積分的問卷及排尿日誌。當然也包含一開始的病史詢問、理學檢查、尿液常規檢查、KUB X 光和超音波，目的在於排除感染、結石、腫瘤、年長女性的子宮脫垂壓迫或年長男性的前列腺肥大等因素。排尿日誌主要讓醫師了解排尿的次數、尿量、尿急和尿失禁的次數。一般建議做七天的紀錄做為參考，但在臨床工作上，要病患做三天已經實屬不易，一般建議二至三天就可有參考價值。台灣尿失禁防治協會膀胱過動症臨床治療指引(TCS OAB guideline) 的專家會議中，一致認為二至三天的排尿日誌可行性較高也較符合國情。症狀積分的問卷工具也有很多種，UQ、IUSS、OABSCS、OABSS。OABSS 是較具有實用性的，其中包含幾個要素，夜尿(0-2 分)，白天頻尿(0-3 分)，尿液急迫感(0-5 分)，急迫性尿失禁(0-5 分)。總分分數最高為15 分。膀胱過動症的確診要件就是尿意急迫感的分數大於等於2 分，而且OABSS 總分大於等於3 分。另外在嚴重度上分級，OABSS 總分0-5 分歸類為輕微症狀，6-10分歸類於中等症狀，大於10 分為嚴重症狀。
　　更進一步的評估，就包含尿路動力學檢查、尿流速圖、膀胱餘尿掃描、膀胱壓力測量、外括約肌肌電圖、錄影尿動力學，甚至膀胱鏡。一般而言，初步的評估及治療，在基層院所大概都可進行，但是對於治療效果不好的患者，必須轉介專家來做處置。
　　在治療方面首先建議改變生活型態，保守治療均為國內外治療指引的首選。包括戒菸、減少飲用酒精及含咖啡因等刺激性的飲料、調整水份攝取，建議體重過重的患者應減重。訓練病人運用注意力的轉移，慢慢延長兩次排尿的間隔，也是保守性治療的一部分。
　　骨盆底肌肉訓練，又名「凱格爾氏運動」對應力性尿失禁患者是相當重要的物理治療，搭配生理回饋或是電刺激更能增加其正確的訓練療效，但是對於膀胱過動症的效果有限。
　　其次才是藥物治療，藉由藥物抑制膀胱的收縮或促進膀胱的放鬆，減輕病人的症狀。對於停經後，尤其是併有陰道萎縮之尿失禁婦女患者，可提供經陰道給予之女性荷爾蒙，亦可改善症狀。

　　藥物因不同的機轉而有不同的副作用，目前國外治療指引中列為Level 1，grade A 的有六種藥物，oxybutinin、
tolderodine、propiver in、t rospium、dar ifenacin 和sol ifenacin。在ICI assessment 中除了上述六種藥物，也將desmopressin 列為Level 1, grade A。在藥物治療的副作用大部分常見的是口乾、便秘、頭痛、視力模糊等。近年來發展出的藥物mirabegron，為一種beta 3 adrenoceptor agonist，許多文獻證實其療效與抗乙醯膽鹼藥物相當，但較少出現上述副作用，僅有約2% 的病人出現高血壓或心律不整的副作用。根據文獻，比較此藥物單一或合併使用之效果，發現合併使用者，不論是mirabegron 25 mg或50 mg，合併使用solifenacin 效果都比單一使用好。
　　對藥物反應不良的患者也可考慮進行神經調節刺激。國外研究指出經皮給予脛骨後神經刺激可控制尿失禁的症狀，不需要麻醉可在門診執行是它的優點。
　　目前健保局也有針對藥物無效、經檢查證實有膀胱肌肉過動的患者，給付膀胱內注射肉毒桿菌素。患者須在麻醉下，接受膀胱內肉毒桿菌的注射，藥效會隨著時間慢慢減退，一般在6 個月後需醫師評估，一年可注射兩次。
　　手術是在上述治療方式皆無效的狀態下最後的治療手段，手術的術式有腸道膀胱擴大整形術，目的在於增加功能性膀胱容量。另外還有逼尿肌肌肉切除術、膀胱切除術、尿改流等等。手術的目的還是在於終止尿意急迫感，改善生活
品質。
　　此類膀胱過動病患，若是在基層院所、區域及地區醫院治療效果不錯，可繼續治療，如果治療效果不理想，建議轉介醫學中心給其他專家，目前介於藥物治療和手術治療中間有一些新療法出現，例如神經調節、膀胱內注射及灌注，可以除了手術之外，讓病患有更多選擇。