氫離子幫浦阻斷劑注射劑型之臨床應用

上消化道出血的常見原因是消化性潰瘍，常導致病人須住院治療，多數病人的出血會在 住院期間自行停止，但有部分病人在初步止血後，經過一段時間又再度出血，甚至需要其他 侵入性醫療處置或手術治療。其中，藉由上消化道內視鏡可以協助診斷病人潰瘍的嚴重程度， 並快速找出病灶，提高止血成功率。另外，內視鏡的影像資料也能提供病人預後與治療方向。
自 19 世紀初發現胃酸之後，減少胃酸的產生就可減少潰瘍的發生，便是科學家努力的 目標。而胃酸的分泌受到胃壁細胞分泌的組織胺 (Histamine)、胃泌素 (Gastrin)、乙醯膽鹼 (Acetylcholine) 所調節，最後仍需要氫離子幫浦 (proton pump) 協助才能完成。因此許多消化 性潰瘍藥品的作用機轉多半與這些傳導物質有關，如氫離子幫浦阻斷劑 (proton pump inhibitor, PPI) 藉由阻斷胃酸分泌的最後步驟，來減少胃酸提高 pH 值。 目前國際醫學共識與美國胃腸學會的治療指引，都建議內視鏡治療後使用高劑量靜脈注射 PPI，以預防潰瘍再出血，源由是根據一份體外研究顯示 pH 值與胃蛋白酶會影響血塊穩定度 與血小板的凝血功能。胃酸會減少血小板的凝集，尤其當胃液 pH 值 <6 時，血液就無法凝塊， 既而無法有效止血。使用靜脈 PPI 治療消化性潰瘍出血，能有效抑制胃酸分泌，針對完成內 視鏡止血之後的病人，可以顯著降低潰瘍再出血之風險；相較之下，使用組織胺第二受體阻 抗劑 (histamine receptor 2 antagonist,H2 blocker) 則無法有效降低再出血之風險。 目前國內注射劑型的 PPI 有 Omeprazole、Lansoprazole、Pantoprazole、Esomeprazole，其中 以 Pantoprazole 和 Esomeprazole 有較多的研究證據顯示可有效預防消化性潰瘍的再出血。此類 藥品在臨床應用時機與使用劑量建議如下 :

1. 用治療性內視鏡處置急性出血性胃潰瘍或十二指腸潰瘍之後，應以快速靜脈輸注的方式給予 80 mg，輸注時間 30 分鐘，隨後以 8 mg/ 小時的速率連續靜脈點滴輸注 3 天 (72 小時），之後療程可 接續口服抑酸劑治療。

2. 若於內視鏡檢查前，先針對消化性潰瘍出血者使用靜脈注射 PPI，能顯著降低需要內視鏡止血 之機率、住院天數及潰瘍之嚴重程度，但對於潰瘍再出血、出血需要手術治療、及死亡上則沒有 顯著差異。

3. 成功的內視鏡治療出血後，建議靜脈注射高劑量 (72 小時內給藥劑量累積大於 600 mg) 或非 高劑量輸注 PPI 達 72 小時；而口服 PPI 對於低風險者 (Rockall scores <6 or American Society of Anesthesiologists class I or II) 是另一種治療選擇。

4. 十二指腸潰瘍、胃潰瘍、逆流性食道炎與嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重 胰臟炎及急性腦中風者為預防壓力性潰瘍，得使用消化性潰瘍藥品 ( 如 PPI)，其針劑限使用於不 能口服之前述病患短期替代療法。

結語
現況對於降低住院病人因潰瘍再出血發生率，靜脈注射 PPI 是內科治療的主流，雖然靜 脈注射 PPI 的劑量選擇上以高劑量比一般劑量有較低的再出血及需要再輸血的趨勢，但在統 計上似乎沒有顯著差異。因此近年來開始有人探討連續輸注高劑量的 PPI 或是間歇注射一般 劑量的 PPI 是否有療效上的差異，因為採用間歇輸注一般劑量的 PPI 可以降低許多醫療支出， 目前答案仍需要更多研究證實。

Referance
1.UpToDate-Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers. This topic last updated: Sep 01, 2015
2. 內科學誌 2015：26：123-132 : 胃酸相關胃腸疾病之最新診治新進展
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