帶狀皰疹後神經痛治療現況

前言 

帶狀皰疹後神經痛(Postherpetic Neuralgia,簡稱 PHN) 是帶狀皰疹最常見的慢性併發症,也是病毒感染所引起之最常見的神經痛。帶狀皰疹大多為自限性,但帶狀皰疹後神經痛可能 嚴重到影響生活,且症狀可能持續數月到數年之久。

疾病生理學

帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒 (varicella–zoster virus) 再活化所引起。首次感染水痘帶狀皰疹病毒後,病毒會潛伏在神經節中,當免疫力下降時,病毒則再度活化。其症狀常以疼痛、 水泡及紅疹為表現。疼痛是病毒造成的神經發炎及損傷所引起,帶狀皰疹引起的疼痛可分為三期,急性、亞 急性及帶狀皰疹後神經痛。自出疹前後出現的疼痛算起,疼痛持續時間小於等於三十天屬急 性疼痛,時間小於四個月屬亞急性疼痛,時間持續大於四個月則稱為帶狀皰疹後神經痛。

危險因子

罹患帶狀皰疹後神經痛的主要危險因子為高齡、嚴重的起疹,以及發病時伴隨有嚴重急性的疼痛。帶狀皰疹後神經痛的嚴重度及症狀持續時間則與年齡有關,年齡愈長愈嚴重。

臨床表現

胸、頸 ( 特別是 T4-T6) 和三叉神經是最常受影響的部分。疼痛的感覺可能具有燒灼感、刺痛感,可能是持續或陣發性的。超過90% 的患者也可能出現神經過度敏感的現象,即正常情況下不引起疼痛的刺激也可引起疼痛,例如:輕輕地觸摸、衣服輕觸皮膚就感到劇烈的疼痛。

藥物治療

帶狀皰疹後神經痛可能持續幾年甚至是終身,所以通常需要長期的藥物治療。治療藥物有三環抗憂鬱藥 (Tricyclic antidepressants)、抗癲癇藥 (Anticonvulsants)、鴉片類止痛藥 (Opioid analgesics)、外用辣椒素 (Capsaicin)、脊髓內注射類固醇 (Intrathecal glucocorticoids)。藥物的 選擇應考量病人的特殊情況、合併症、藥物副作用及病人的喜好

三環抗憂鬱藥 (Tricyclic antidepressants) 的作用機轉為抑制 norepinephrine 和 serotonin 於中 樞神經的再回收,此類藥物被認為具有增加周邊疼痛信號的抑制效果。可用在中到重度帶狀皰疹後神經痛的患者,但具有心臟疾病、癲癇或青光眼患者不建議使用。研究證實三環抗憂鬱藥對於帶狀皰疹後神經痛有緩解的作用,但其副作用可能讓部分患者無法接受,例如:鎮靜、 嗜睡、口乾、排尿困難、便祕、體重增加、姿態性低血壓及心律不整等。

抗癲癇藥物 (Anticonvulsants) 可有效的改善神經痛,特別是減少抽痛的症狀。Gabapentin 及 Pregabalin 建議用於無法使用三環抗憂鬱藥的中到重度帶狀皰疹後神經痛患者,但腎功能不全者應避免使用。Gabapentin 要從低劑量開始使用,文獻建議第一天使用 300mg,第二天 300mg 一日二次,第三天 300mg 一日三次,之後依病情漸漸調整至每日 1800 到 3600mg,分 成三次服用。Pregabalin 建議起始劑量為 75mg 一日二次或 50mg 一日三次,之後可依病情調整至每日 300mg,若二到四週後仍無法有效緩解疼痛,可調整至最大劑量每日 600mg。

鴉片類止痛藥 (Opioid analgesics) 對於帶狀皰疹後神經痛似乎有改善的效果,但此類藥物 具有生理依賴性、耐受性、成癮和使用過量的風險,因此被視為第二或第三線用藥。當三環抗憂鬱藥 (Tricyclic antidepressants)、Gabapentin 及 Pregabalin 無法 有效緩解疼痛時, 鴉片類止痛藥 (Opioid analgesics) 則是個選擇。三環抗憂鬱藥 (Tricyclic antidepressants) 及抗癲癇藥物 (Anticonvulsants) 可能無法立即發揮效果,低劑量的鴉片類止痛藥 (Opioid analgesics) 可與這兩類藥物一起使用,待三環抗憂鬱藥 (Tricyclic antidepressants) 及抗癲癇藥物 (Anticonvulsants) 療效發揮之後再漸漸停藥。

辣椒素 (Capsaicin) 是一種 transient receptor potential vanilloid 1 receptor (TRPV1) 促進劑,具有抑制疼痛信號傳遞至脊髓的作用。有研究發現局部使用辣椒素 (Capsaicin) 一天四次可減輕疼痛,但使用後可能引起短暫的燒灼感、刺痛以及皮膚發紅的現象。然而目前尚未有足夠 的研究可證實辣椒素 (Capsaicin) 對於帶狀皰疹後神經痛的有效性。

脊髓內注射類固醇 (Intrathecal glucocorticoids) 對於三叉神經以外的神經引起的疼痛似乎是個選擇,特別是對以上藥物無效的患者。但脊髓內注射類固醇 (Intrathecal glucocorticoids) 同樣缺乏足夠的證據證實其療效。

預後

一篇回顧性研究分析了 1358 名 50 歲以上的急性帶狀皰疹患者,與帶狀皰疹相關的疼痛 發生率在第一天是 80%,第三個月是 12%,第六個月是 9%,第九個月是 7%,第十二個月是 6%。另一篇研究分析 385 名 65 歲以上患者,平均疼痛時間為 3.3 年。由此可知帶狀皰疹後神經痛可能持續幾個月、幾年、甚至是終身。

預防

帶狀皰疹後神經痛的預防方法有治療急性帶狀皰疹和施打疫苗。治療急性帶狀皰疹主要 以抗病毒藥物為主,建議用藥有 valacyclovir 1000mg 一日三次、famciclovir 500mg 一日三次及 acyclovir 800mg 一日五次,三者療程皆為七天。研究顯示 50 歲以上患者,在發病的 72 小時 內使用可得到最大的療效。 
台灣核准上市的疫苗有活性水痘疫苗 (Varicella virus vaccine) 及活性帶狀疱疹疫苗 (zoster virus vaccine live)。活性水痘疫苗 (Varicella virus vaccine) 用於預防十二個月大以上之水痘感染, 十二個月大至十二歲的孩童皮下注射一劑 0.5mL,十三歲以上青少年及成人皮下注射 0.5mL 後四到八週再接受第二劑的皮下注射 0.5mL。活性帶狀疱疹疫苗 (zoster virus vaccine live) 用於 預防 50 到 79 歲之成人帶狀皰疹,用法為皮下注射一劑。

結論

罹患帶狀皰疹的發生率與免疫系統有關,而免疫系統的缺損可能與年齡、疾病或化療有關。罹患帶狀皰疹的患者,產生帶狀皰疹後神經痛的危險因子與高齡、發病時有急性強烈的疼痛,以及出疹情況嚴重有關。中到重度帶狀皰疹後神經痛,第一線建議用藥為三環抗憂鬱藥 (Tricyclic antidepressants)。無法使用三環抗憂鬱藥 (Tricyclic antidepressants) 的患者,可選擇 Gabapentin 或 Pregabalin。輕 到中度帶狀皰疹後神經痛患者若不願意使用口服藥品,則建議局部使用辣椒素 (Capsaicin)。低 劑量的鴉片類止痛藥 (Opioid analgesics) 可與三環抗憂鬱藥 (Tricyclic antidepressants) 及抗癲癇 藥物 (Anticonvulsants) 一起使用,待此兩類藥物療效發揮之後再漸漸停藥。對上述藥品反應不佳者,脊髓內注射類固醇 (Intrathecal glucocorticoids) 可能是另一種選擇。