腎功能不佳病人的三高用藥選擇

一、前言

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）是國人健康的重要議題，不僅是單一疾病之 照護問題，亦與三高（高血壓、高血糖、高血脂）等慢性疾病常具有共病關係，往往需要使 用多種藥物治療，而腎臟又是藥物排除主要器官，藥物選擇及劑量調整與病人的腎功能相關， 因此CKD 病人在用藥上需特別考慮適切性問題。

二、慢性腎臟病的分期

腎絲球過濾率（eGFR）為評估腎臟功能好與壞的指標，可由血液肌酸酐，配合年齡、性 別計算出。慢性腎臟病的定義為腎臟的損害持續超過三個月，或者eGFR ＜ 60ml/min/1.73 ㎡， 不論是否有腎臟損害的證據，其嚴重程度及分期如下表所示：

三、慢性腎臟病的流行病學

國民健康署在西元2007 年所進行的高血壓、高血糖、高血脂之三高調查中，也針對4,381 位20 歲以上的個案，分析出CKD 第1 期的盛行率是1.3%、第2 期的盛行率是1.5%、第3 期 的盛行率是7.9%、第4 期的盛行率是0.4%、第5 期的盛行率是0.2%，總計第1-5 期CKD 的 病人高達11.3%，也就是說，100 人中約11-12 人有慢性腎臟病。

四、慢性腎臟病的風險因子

美國腎臟基金會（National Kidney Foundation，NKF）將慢性腎臟病的風險因子分為三類：
( 一) 第一類易感因子，尚未直接造成腎臟損害，但需提高警覺，無需藥物治療，其風險 因子有年齡較大及有腎臟病家族史。
( 二) 第二類起始因子，會直接造成腎臟損害，可用藥物改善，其風險因子包含糖尿病、 高血壓、自體免疫疾病、泌尿道感染、全身性感染、尿路結石、藥物毒性等。
( 三) 第三類進展因子，會造成腎功能進一步減退，應定期追蹤檢查，其風險因子為蛋白 尿、血壓較高、血糖控制不佳、抽菸、血脂較高、肥胖等。

五、慢性腎臟病的三高藥物治療選擇

（一）高血壓藥物治療

基本而言，降低血壓就能延緩腎功能的惡化及降低蛋白尿，理想的血壓建議應控制在收 縮壓/ 舒張壓小於130/80mmHg；降壓藥物中，血管張力素轉化抑制劑（ACEIs）或血管張力 素受體阻斷劑（ARBs），這兩種藥物除了可以降低血壓，也可以降低尿蛋白的嚴重程度，其 他如利尿劑、鈣離子阻斷劑、乙型交感神經接受器阻斷劑等降血壓藥亦會與ACEIs 或ARBs 合併用於控制慢性腎臟病病人的血壓。慢性腎臟病病人的血壓比腎功能正常者更難控制，因 此為了有效控制血壓，通常必須使用2 種或2 種以上不同的降血壓藥物，而定期監測血壓變 得相當重要。

目前台灣上市的ACEIs， 包括Captopril、Fosinopril 與Perindopril 等；ARBs 包括 Candesartan、Irbesartan、Losartan、Olmesartan、Telmisartan 與Valsartan 等。使用ACEI 或 ARB 某些狀況下可能導致eGFR 下降，尤其在體液不足、腎動脈狹窄、併用非固醇類消炎藥 或利尿劑的病人身上，如果eGFR 降幅＜ 20% 且趨於穩定，一般並不需立即停止ACEIs 或 ARBs。

『利尿劑』：在eGFR ≧ 30 mL/min/1.73 m2 的第1-3 期CKD 病人，建議每日一劑Thiazide 類利尿劑；而在eGFR ＜ 30 mL/min/1.73 m2 的第4-5 期CKD 病人，則建議每日一劑至二劑的 Loop 類利尿劑，但使用保鉀型利尿劑時須特別小心。

『鈣離子阻斷劑』：一般而言，dihydropyridine(DHP) 類會增加尿液白蛋白，而non-DHP 類 則否，但有蛋白尿的CKD 病人應避免單獨使用鈣離子阻斷劑。

『乙型交感神經接受器阻斷劑』：CKD 病人造成累積時，可能會誘發心跳過慢現象，常見 易造成累積的藥物有Atenolol 及Bisoprolol，而Carvedilol、Propranolol 及Metoprolol 則不容 易造成累積。

其他藥物：中樞神經作用甲型受體促進劑、如:Methyldopa 及Clonidine，在CKD 病人 則不需調整劑量，並可合併其他種類降血壓藥物使用；直接血管擴張劑，如:Hydralazine 及 Minoxidil，在CKD 病人亦不需特別調整劑量，但可能會導致水份滯留及心搏過速副作用，可 合併使用乙型交感神經接受器阻斷劑及Loop 類利尿劑來抵銷個別的缺點。

（二）高血糖藥物治療

為減少微量白蛋白尿的進展及延緩eGFR 的下降，NKF 建議的治療目標如下：糖化血色 素HbA1c ＜ 7%，飯前血糖應控制在92-130 mg/dL，飯後血糖應控制在＜ 180 mg/dL。CKD

第1-2 期基本上可使用任一種抗糖尿病藥物，當CKD 第3-5 期時，部分藥物則有使用禁忌或 需調降劑量，以防產生副作用。而且，慢性腎臟病病人因藥物及胰島素代謝速度減緩，故在 服用降血糖藥物後，更應注意是否有冒冷汗、暈眩、全身無力等低血糖的症狀發生。

1.『Biguanides 類』：如:Metformin，對於慢性腎臟病或腎功能異常的病人，可能引起乳 酸性酸中毒。我國衛生福利部亦在2014 年11 月28 日要求廠商修訂Metformin 仿單內容， 在「用法用量」處增列：eGFR 介於30-45 ml/min/1.73 m2 應減量使用，在「禁忌症」處 修訂為eGFR ＜ 30 ml/min/1.73 m2 禁用。

2.『第二代Sulfonylureas 類』：如: Glipizide、Gliclazide、Glibenclamide、Glimepiride… 等。其中Glipizide 與Gliclazide 較適用於CKD 病人；Glipizide 的半衰期及清除率較不受 eGFR 降低影響，且不具活性的代謝物不會對血糖造成影響，所以CKD 病人使用不需調 整劑量；Gliclazide 大部分經由肝臟代謝成非活性代謝物，因此較不會增加低血糖風險， 輕度、中度腎功能不良不需調整劑量，但嚴重腎功能不良則不建議使用。

3.『Meglinitides 類』：如:Nateglinide、Repaglinide。Nateglinide 其活性代謝物會因eGFR 降低造成累積，在CKD 病人其eGFR ＜ 30 ml/min/1.73 m2 時使用上需非常小心；而 Repaglinide 完全經由肝臟代謝並結合成非活性代謝物，雖然其濃度、半衰期會因eGFR 降低而增加，但不需調整劑量，但在eGFR ＜ 30 ml/min/1.73 m2 時藥物亦會蓄積，應謹 慎使用。

4.『Thiazolidinediones 類』：如:Pioglitazone，其完全經由肝臟代謝，CKD 病人不需調整 劑量，但此藥會造成體液滯留及水腫，與胰島素合併使用時，水腫副作用尤其明顯，因 此對CKD 病人應嚴密監測體液過載情況。

5.『DPP-4 抑制劑』：如:Sitagliptin、Saxagliptin、Linagliptin 與Vildagliptin。Linagliptin 主要經由糞便排泄，腎臟代謝比率非常低，CKD 病人不需調整劑量。而Sitagliptin、 Saxagliptin 與Vildagliptin，在中度及嚴重腎功能不良病人則需調降劑量。

6.『Alpha-glucosidase 抑制劑』：如:Acarbose 與Miglitol。在CKD 病人，其原型藥或代 謝物濃度皆會上升，不建議用在第3-5 期CKD 病人。

7.『SGLT2 抑制劑』：如:Dapagliflozin 及Empagliflozin。Dapagliflozin 在輕度腎功能不 良病人不需調整劑量，當eGFR ＜ 60 ml/min/1.73 m2 不應使用；Empagliflozin 在第1-3a 期CKD 病人不需調整劑量，當eGFR ＜ 45 ml/min/1.73 m2 不建議使用。

（三）高血脂藥物治療
常用藥物為 HMG Co-A reductase inhibitors（Statins）類藥物，研究發現它除了可以降低血脂達到心臟保護作用，對於慢性腎臟實質發炎也有抗發炎的效果，常見副作用為肌肉痠痛，故需定期監測肝功能，並對病人做充分的用藥衛教。依據一篇較完整的 meta-analysis，收集了27 篇研究、共 39,704 名病人，結果顯示，病人若同時有心血管疾病，則使用 statins 可延緩腎絲球過濾率下降的病程進展。
目前台灣上市常用的 statins 有 Lovastatin、Pravastatin、Simvastatin、Fluvastatin、Atorvastatin、Rosuvastatin 與 Pitavastatin。依據這類藥品的水溶性與脂溶性不同特性，用於CKD 病人僅 Fluvasatin 及 Atorvastatin 不需調整劑量，其他藥物在 CKD 第 2-5 期都需要調整劑量。
六、結論
三高疾病的治療藥物種類很多，每一個藥品皆有其特殊的藥動學特性，因此如何選擇一個最適合病人的品項與劑量是一門大學問，腎功能不佳的病人應經由醫師評估後，選擇最適當的藥物予以治療，唯有正確使用藥物，才能將副作用降至最低，並達到最佳治療效果。