大腸激躁症的起因與治療

前言
　　大腸激躁症（Irritable bowel syndrome，簡稱IBS）是以慢性腹痛和排便習慣改變為特徵的胃腸道功能障礙( 非構造異常引起)。大腸激躁症是最常被診斷的胃腸道疾病，約佔轉診胃腸科總數的30%。其病理機轉目前還不是很清楚，大多認為是由多種因素相互作用引起的疾病。

疾病生理學
　　傳統上認為造成大腸激躁症的原因與腸胃道蠕動和臟器的過度敏感有關，但近期的研究也考量了發炎反應、糞便菌叢的改變、細菌的過度生長、食物的敏感性和基因的遺傳是否同時扮演了重大的角色。
　　另外，心理社會因素也可能對大腸激躁症產生影響，有研究發現大腸激躁症患者相較於對照組，在每日和其一生中有較多的壓力事件發生；另一項研究也發現，大腸激躁症患者與對照組相比，表現出較多的焦慮、抑鬱及恐慌。

臨床表現
　　大腸激躁症的臨床症狀是以慢性腹痛和排便習慣改變為特徵。疼痛一般是以間歇性的絞痛為表現，嚴重程度從輕到重都有可能。而疼痛常與排便有關，有些患者在排便後緩解了腹痛，但有些患者的疼痛情形卻更加嚴重。情緒壓力及飲食也可能使疼痛惡化。另外大腸激躁症患者也經常會有腹脹及脹氣的症狀發生。
　　排便習慣改變有可能出現幾種現象，包括腹瀉、便秘或兩者交替出現。
 

診斷
　　大腸激躁症主要透過病人的臨床症狀，及排除其他潛在器質性疾病來診斷。目前最廣為使用的診斷準則是羅馬準則IV（Rome IV criteria）。根據2016 年的羅馬準則IV，大腸激躁症被定義為在過去三個月內，平均每週至少有一天出現反覆腹痛，並伴有以下兩項或兩項以上條件：與排便有關、與排便的頻率改變相關、與排便的型態改變相關。
　　大腸激躁症的亞型是根據患者在排便異常的日子，主要發生的排便習慣來進行分類。分類方式是以布里斯托糞便分類法(Bristol stool form scale，簡稱BSFS) 依據糞便的軟硬度來區分( 圖一)。分類如下：便秘型(IBS-C，BSFS type 1 and 2)、腹瀉型(IBS-D，BSFS type 6 and 7)、混和型(IBS-M，症狀包含便秘和腹瀉，兩者各占所有排便異常事件25% 以上的比例)，及未分類型(IBS-U，無法分類到以上三種類型者)。另外也必須評估病人有無其他病史，是否有使用任何可能造成類似症狀的藥物。

初步治療　　
　　輕微、間歇性且不影響生活品質的症狀，建議先做飲食和生活型態的調整。對初步治療無反應的輕至中度症狀患者，及已影響到生活品質的中至重度症狀患者，建議加入藥物作為輔助治療。
　　飲食調整部分應避免容易造成脹氣的食物、酒精和咖啡因。已經避免使用容易脹氣的食物，但症狀卻持續的病人建議限制FODMAPs (fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols) 飲食（表一）。有研究顯示FODMAPs 飲食的限制，對於腹痛、腹脹、大便軟硬度、排便頻率和急迫性有明顯的改善。另外建議病人應該適度的運動，也有助於症狀的改善。

輔助性藥物治療
( 一) 便秘
　　用於緩解便祕的藥物有滲透壓性瀉劑、Lubiprostone 及Linaclotide。滲透壓性瀉劑(osmotic laxatives)，例如：polyethylene glycol (PEG)、lactulose、sorbitol，及含鎂瀉劑。PEG 價格較低、應用廣泛、副作用較低，可改善便秘，但可能引起腹脹的反應。Lactulose 及sorbitol 屬於合成的雙醣類，在腸道中不會被代謝，所造成的滲透壓使水分和電解質存留在腸道中，因此造成瀉下的效果。
( 二) 腹瀉
　　用於緩解腹瀉的藥物有止瀉劑(antidiarrheal agents)、膽酸結合樹脂(bile acid sequestrants)及5HT-3 拮抗劑。止瀉劑(antidiarrheal agents) 有Loperamide 和Eluxadoline，可以抑制腸道蠕動及減少糞便量。IBS-D 的患者建議於餐前45 分鐘服用loperamide 2 mg。Eluxadoline 在美國FDA 核准用於IBS-D，建議劑量為100 mg 一天兩次隨餐服用，而沒有膽囊、無法耐受、同時在服用OATP1B1 inhibitors ( 例如：cyclosporine, gemfibrozil, atazanavir, lopinavir, ritonavir,saquinavir, tipranavir, rifampin) 或輕到中度肝功能損傷患者，建議劑量為75 mg 一天兩次隨餐服用。
　　關於膽酸結合樹脂(bile acid sequestrants) 的使用，例如：cholestyramine、colestipol 及colesevelam，高達50％的功能性腹瀉和IBS-D 患者有膽酸吸收不良的問題，膽酸會刺激結腸的分泌和蠕動進而引起腹瀉。另膽酸結合樹脂引起的副作用，包括：腹脹、脹氣、腹部不適和便秘，使它的使用受到限制。
　　Alosetron 為5HT-3 拮抗劑，美國FDA 核准用於治療症狀持續6 個月以上的嚴重IBS-D，且對於其他常規治療沒有反應的女性患者。建議起始劑量為0.5 mg 一天兩次，持續四週；若反應不佳，四週後可調整劑量至1 mg，一天兩次，四週後仍反應不佳則建議停藥。
( 三) 腹痛及腹脹
　　IBS 患者發生腹痛時可投予解痙劑(antispasmodic agents)；而便祕的IBS 患者，僅在治療便秘後還持續疼痛的情況下建議投予解痙劑；投予解痙劑後仍持續疼痛的患者，則建議嘗試給予抗憂鬱劑；無便秘情形的中到重度IBS 患者，特別是伴隨著腹脹情形者，若對其他治療都沒有良好的反應，則建議給予rifaximin。
　　解痙劑(antispasmodic agents)， 例如：mebeverine、dicyclomine、hyoscyamine 和otilonium。Mebeverine 可選擇性抑制腸胃道平滑肌。Dicyclomine 和hyoscyamine 為抗膽鹼藥物，作用在平滑肌、分泌腺體和中樞系統。Otilonium 為向肌性解痙劑(musculotropic spasmolytic)，高度選擇性作用於腸胃道平滑肌，核准用於腸躁症腹痛症狀之緩解。
　　三環抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressants) 具有抗膽鹼的作用，可延緩腸道的蠕動時間，使用上應從低劑量開始，並依據耐受度和反應慢慢調整，由於抗抑鬱劑的作用較慢，因此建議嘗試三至四週的治療之後再增加劑量。Amitriptyline、nortriptyline 和imipramine 建議起始劑量為睡前10-25 mg，desipramine 建議起始劑量為睡前12.5-25 mg，但其具有延緩腸道蠕動的作用，需謹慎用於便秘的患者。
　　抗生素不建議常規使用於IBS 患者。無便秘情形的中到重度IBS 患者，特別是伴隨著腹脹情形者，若對其他治療都沒有良好的反應，則建議嘗試給予rifaximin 兩週的時間。有一篇統合分析顯示，rifaximin 相較於安慰劑可明顯改善IBS 的症狀，特別是腹脹的情形。

結語
　　大腸激躁症的特徵是慢性腹痛和排便習慣改變，病因可能與腸胃道蠕動、發炎反應、糞便菌叢、食物過敏、基因等有關，另外心理壓力也可能是原因之一。
　　治療的部分建議以飲食和生活型態調整為優先，對初步治療無反應的輕至中度症狀患者，及已影響到生活品質的中至重度症狀患者，則建議加入藥物作為輔助治療。