心血管的清道夫 降血脂用藥

　　現代人的飲食習慣已逐漸西化，與過往不同，喜愛油炸速食食物，致使身體攝取過多的鹽、油和熱量，除了影響血壓之外，身體對於消耗不掉的醣類及油脂，則以膽固醇及三酸甘油酯的形式囤積體內，造成心血管的負擔。
　　人體主要脂蛋白可分為低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)、高密度脂蛋白(highdensity lipoprotein, HDL) 和非常低密度脂蛋白 (very-low-densitylipoprotein, VLDL)。其中低密度脂蛋白含有60%~70% 的膽固醇，高密度脂蛋白含有20%~30% 的膽固醇，非常低密度脂蛋白含有10%~15% 的膽固醇和大部份體內的三酸甘油酯。
　　「高脂血症(hyperlipidemia)」是指血液中的膽固醇、三酸甘油酯濃度高於成人正常值，成人血膽固醇及三酸甘油酯正常值請參見表一。臨床上可簡單分為(1) 高膽固醇血症 (2) 高三酸甘油酯血症；(3) 混合型高脂血症。

造成高脂血症的原因很多，主要可分為原發性與繼發性兩大類。
(1) 原發性高脂血症︰與遺傳因素有關，如家族性高脂血症，這類病人在年輕時便會表現出高脂血症及皮膚黃色瘤。
(2) 繼發性高脂血症︰和飲食習慣( 高油、高糖、低纖維飲食)、喝酒、缺乏運動、肥胖、疾病( 糖尿病、甲狀腺機能低下、腎病症候群、尿毒症等)、藥物( 利尿劑、乙型交感神經抑制劑、糖皮質類固醇、動情激素、黃體激素) 等因素有關。
　　血脂異常是造成動脈血管硬化的主因，也會因而增加冠狀動脈疾病的罹患率。若想要降低體內血脂肪，除了可以藉由改變飲食方式( 多蔬果、少油、少糖)、控制體重、適度運動來降低血脂肪之外，也可以藉由藥物來控制血脂肪。在血脂肪無法控制在目標範圍內時，醫師會考慮處方藥物來控制血脂肪。

　治療高血脂的藥物主要分為下列幾類：
　　(1) 輔酶還原酶抑制劑︰ 史他汀類藥物(statin)， 包括Atorvastatin、Rosuvastatin、Pitavastatin、Pravastatin、Fluvastatin 等。其作用機轉主要經由抑制肝細胞的HMG-CoA 還原酶，阻止體內膽固醇的合成。使用此類藥品時，除了需定期監測肝功能之外，更應避免與葡萄柚或柚子一起服用，因為同時使用可能會使藥品的血中濃度上升，增加副作用發生的機會，如發生眼睛或皮膚變黃、疲倦、肌肉痠痛等現象。
　　(2) 纖維酸衍生物︰此類藥品有Fenofibrate，可降低三酸甘油酯、增加高密度脂蛋白，也可輕微降低低密度脂蛋白。服用此類藥品時需定期監測肝功能，其副作用為腸胃不適。若需合併使用史他汀類(statin) 藥品時，也應注意服用後是否發生眼睛或皮膚變黃、疲倦、肌肉痠痛等情形。
　　(3) 膽固醇吸收抑制劑︰ 此類藥品如單方Ezetimibe 或合併史他汀類之複方Ezetimibe/Simvastatin，可抑制小腸中的膽固醇吸收，而降低肝臟膽固醇之儲存，並增加血中膽固醇的清除，可降低低密度脂蛋白。其常見的副作用包括腹痛、腹瀉等。
　　(4) 菸鹼酸︰此類藥品如合併史他汀類之複方NiacinER/Lovastatin，可降低低密度脂蛋白及三酸甘油酯，並可增加高密度脂蛋白。服藥時，建議和低脂食物一起服用。其常見的副作用包括臉潮紅、搔癢、噁心、頭痛等。
　　低密度脂蛋白過多容易增加動脈粥樣硬化的風險，甚至進一步造成冠狀動脈疾病；而高密度脂蛋白因可將血管壁上之膽固醇運送回肝臟代謝，因此可以降低動脈粥樣硬化的風險。一般而言，降低LDL 的口服首選藥物以史他汀類藥物(statin) 為主，其中用藥選擇以藥效強度和對於心血管事件的幫助為考量( 如表二與表三)，而降TG 及提升HDL 則以Fibric acid 類以及Niacin 為主。

　　Statin 藥物依藥物發展的時間可以區分為第一代、第二代以及第三代。第一代的藥物有Pravastatin, Lovastatin 和Fluvastatin。第二代為Simvastatin 和Atorvastatin。第三代則是Rosuvastatin 和Pitavastatin。降血脂強度越強，伴隨著增加肌肉痠痛的可能性，這是需要注意的，因此會建議選擇同時具有中度強度以上，與對心血管事件初級預防和次級預防有幫助的statin 藥物為優先考量，如Pitavastatin。目前市售的Pitavastatin 含量有2mg 與4mg，兩者的適應症均為原發性高膽固醇血症及混合型血脂異常，方便臨床醫師依病情調整劑量。

　　以下就以Pitavastatin 仿單內容，與大家分享在使用時的一些注意事項︰
　(1) 用法用量︰成人每日一次口服Pitavastatin 1~2mg 即可。臨床上使用劑量可依年齡與病情來做適當增減，低密度脂蛋白值(LDL － C) 降幅不足時可調升劑量，每日最高服用劑量為4mg。在Pitavastatin 療程開始後或逐步調整劑量時，應於4 週後檢測血脂濃度並據以調整劑量。中、重度腎功能不全( 腎絲球過濾率分別為30~59mL/min/1.73m2 及15~29 mL/min/1.73m2) 及正接受血液透析的末期腎臟病患者，Pitavastatin 起始劑量應為每日一次1mg，最高劑量為每日一次2mg。
　(2) 副作用︰橫紋肌溶解症伴隨肌球蛋白尿及急性腎衰竭和肌肉病變( 包含肌炎)、肝臟酵素異常現象、關節痛、頭痛、流感及鼻咽炎。
　(3) 禁忌︰ 活動性肝病患者， 孕婦或可能懷孕的婦女( 孕婦用藥分級X)， 併用Cyclosporine、Gemfibrozil 或其他Fibrate 類藥物者。
　(4) 交互作用︰ 併用Erythromycin 或Rifampin 時， 可能會大幅度增加Pitavastatin 的血中濃度，建議若要併用，應降低原先Pitavastatin 的使用劑量。併用Niacin 時，可能會增加骨骼肌的風險性，如肌肉病變及橫紋肌溶解症，建議若要併用，應降低原先Pitavastatin 的使用劑量。
　　Statin 類藥物治療之短期目標為降低血脂的LDL，中長期目標則是希望能達到減少心血管事件的發生，因此在藥物治療選擇上，可以考慮有初級預防與次級預防證據的藥物，如Pitavastain、Pravastatin；另一個可以考慮的因素則是藥物交互作用，對於多重用藥的病人，可考慮使用不由CYP3A4 代謝的藥物，如Pitavastatin。 (Pitavastatin 少量由CYP2C9 代謝，更少部分是由CYP2C8 代謝。) 選擇最適合個別病人的statin 藥物，可以達到預防心血管事件發生的最大效益。