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2011年7月號
專題報導
慢性阻塞性肺病 (C.O.P.D.) 的疾病診治與袪痰藥之使用
壹.前言
慢性阻塞性肺病(C.O.P.D)最常起因於長期吸菸或空氣污染等因素,引發呼吸道之慢性發炎,進而造成呼吸系統的氣道阻塞,這種阻塞通常是緩慢進行, 病患的肺臟無論是構造上或者是機能上皆隨時間進展產生不可逆性惡化,而且一旦發病,輕則造成日常生活不便,影響生活品質, 重則導致呼吸衰竭與呼吸器依賴, 甚至可能致命。由於此疾病對家庭、社會造成沈重的照護負擔, 症狀惡化時之住院治療也造成健保費用沉重負擔,目前健保每年花費超過13億元治療這些疾病。
不自覺的慢性阻塞性肺病病患在國內為數眾多, 由於慢性阻塞性肺病的早期表徵易與氣喘混淆,且患者多半在四十歲以後才逐漸出現症狀,往往被歸因於老化所致而延誤治療時間。據研究顯示, 國內患有慢性阻塞性肺病的癮君子,僅四分之一會就醫,台灣40歲以上成人,平均每六人就有一人罹患中重度的慢性阻塞性肺病。值得注意的是,一項最新調查發現,國內76%的癮君子根本不知道有慢性阻塞性肺病這種疾病,即使聽過這個名詞的人,多數也並不清楚其特性,不知吸菸是其主要危險因子,甚至將慢性阻塞性肺病與氣喘混為一談。
慢性阻塞性肺病因吸菸人口的增加,工業化的污染以及人口老化等因素,在世界各地不論是發生率或死亡率都有增加的趨勢。在先進國家,它已是死亡原因的第四位,在國內為第七位,預估在2020 年,它會成為人類死亡原因之第三位,其嚴重性可見一班。因此, 若能預防, 早期診斷,並獲得正確的治療,不僅能有效控制肺部的慢性阻塞,更可減少健保費用支出。國內台灣胸腔暨重症加護醫學會於2007年依據國外診治慢性阻塞性肺病之指引GOLD Guideline 訂出台灣版” 慢性阻塞性肺病診治指引”, 提供臨床醫師最佳參考資料。

貳.慢性阻塞性肺病的診斷、嚴重度分級

慢性阻塞性肺病特有的呼氣氣流受限為小呼吸道疾病(慢性細支氣管炎)和肺實質破壞(肺氣腫)之總合,何者較為嚴重有個別差異, 自然病史每人表現不同,一般而言是漸進式疾病,持續暴露於有害物質, 反覆細菌或病毒感染會更加惡化, 且對個別病人的影響不僅由呼氣氣流受限程度而決定,與全身症狀和共存疾病皆有關, 這些現象對於病人的存活期影響頗大。由病理性的改變導致相關之生理變化包括:黏液過度分泌、纖毛運動變差,氣流受限、肺膨脹過度、氣體交換異常、肺動脈高壓及肺心症(cor pulmonale)。以上合併症通常依此順序出現。嚴重慢性阻塞性肺病病人常有惡病質,骨骼肌消耗而虛弱,骨質疏鬆、憂鬱及慢性貧血, 由於全身性發炎介質濃度上升(包括TNF-α,IL-6, 氧化自由基) 可引起上述部分全身反應;心血管疾病危險性增加則認為與CRP上升有關。


任何病人如果有表一所述之慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶、喘鳴, 或者曾有暴露在危險因子的病史時,都要考慮慢性阻塞性肺病之診斷。診斷之確定要靠肺量計(spirometry)。因為正常人若不吸菸,自三十五歲後,FEV1 (用力呼氣一秒率) 每年減少約30 ml,而吸菸者減少的速度更快,甚至每年可減少150 ml。戒菸對於肺功能的恢復並無助益,但是肺功能惡化的速度可減緩到與不吸菸者相同。
如表二所述, 若使用支氣管擴張劑後用力呼氣一秒率(FEV1 / FVC)小於70%,加上用力呼氣一秒量(FEV1)小於預測值的80%時,可確定呼氣氣流受限,而且是不可完全恢復的。


假如沒有肺量計,利用臨床症狀及病徵(例如呼吸急促,用力呼氣時間延長…)、有否出現相關合併症, 也可幫助診斷。最大呼氣流速(peak expiratory flow ; PEF) 偏低也可以是慢性阻塞性肺病的表現。但是病人配合度差或其他肺病也可以有相同的結果,因此特異性較差。為了提高C.O.P.D.診斷正確率,應盡量使用肺量計作標準檢查。由於C.O.P.D. 的治療大多是以症狀為導向,而且病人症狀與氣流受限之程度相關性不完全契合,所以這種分期的目的在於實施衛教以及採行實際治療的參考。

參.如何減少慢性阻塞性肺病的危險因子
避免危險因子可以預防發生 C.O.P.D., 一旦發生 C.O.P.D. 後減少危險因子的接觸也常可減輕症狀或發作頻率。C.O.P.D.的危險因子包含病人本身和環境因素,二者往往交互影響。唯一被證實的病人因素是遺傳性的α-1抗胰蛋白酶缺乏(α-1 anti-trypsin deficiency)。吸菸是C.O.P.D.最重要的環境危險因子,吸菸者有較高機率出現肺功能異常及呼吸道症狀,每年的一秒量減少也較快,以及有較高的死亡率。吸菸斗及雪茄罹患C.O.P.D.及死亡率比未吸菸者高,但比吸紙菸者低。開始吸菸的年齡,吸菸量(年包數) 與診斷時是否仍在吸菸等都和C.O.P.D.死亡率有關。被動吸菸可能造成C.O.P.D.,孕婦吸菸與小孩出生後肺部發育不良有關。然而,不是每一個吸菸者都會出現C.O.P.D.的症狀,表示基因可能與是否罹病有關。不論如何,戒菸還是預防發生C.O.P.D.的最好方法,不過台灣目前抽菸者戒菸成功率不到一成。吸入職場粉塵和化學製劑(蒸氣、刺激物), 室內空氣污染,如廚房油煙及在密閉空間燃燒生物燃料、木材、動物糞便、穀類殘渣和煤炭也被認為與C.O.P.D. 有關 。戶外空氣污染對C.O.P.D.發展的角色仍不明,與吸菸相比似乎較不重要。
氣喘可能是C.O.P.D. 形成之危險因子之一。氣喘本身也是一種複雜的問題,牽涉到基因和環境因子。它如何影響C.O.P.D.形成仍不清楚。根據文獻報導,慢性氣喘患者可能有20% 因呼吸道重樹( airway remodeling)會演變出C.O.P.D.的徵象,包括不可逆氣道阻塞與氣體交換係數的減低。

肆.慢性阻塞性肺病的治療與病程監測
健康教育對C.O.P.D.患者之戒菸扮演重要角色,除此之外,亦可促進健康狀態。 目前的研究證實現沒有一種現存的藥物能改善C.O.P.D.患者肺功能會逐漸下降之事實, 所以藥物治療目的在於減少症狀及併發症。C.O.P.D.患者之藥物治療,應依嚴重度逐漸增加治療(step-up) 策略。此和治療慢性氣喘所用之逐漸減少藥物(step-down) 策略不同。一般而言,除非有藥物副作用或疾病惡化,同一層次之規則治療應維持一段長時間。藥物對每個人之治療反應常有不同,應隨個人反應而調整藥物及劑量。治療藥物適用於預防及控制症狀、減低惡化的頻率和嚴重度、增進健康和增加運動耐受度。
常用藥物治療
支氣管擴張劑 (應優先考慮吸入型製劑 ) (表三) 是C.O.P.D. 治療的主角,使用方法可以從有症狀給到規則性給藥,目的是減少症狀。主要的支氣管擴張劑是抗膽鹼藥物,乙二型交感神經刺激劑,茶鹼類 (指緩慢釋放劑型sustain released; SR)或合併使用。所有支氣管擴張劑都能增加患者的運動能力,但不一定能提升一秒量。常規使用長效型支氣管擴張劑較短效型有效而方便,長效型吸入性乙二型交感神經刺激劑salmeterol或formoteral每天2次,可以維持12小時以上之支氣管擴張效果, 短效型藥物沒有類似的報告。吸入型ipratropium比起短效之乙二型交感神經刺激劑有較長之支氣管擴張效果,可達到 8小時。新型長效的抗膽鹼藥物可降低C.O.P.D.急性惡化的頻率,增加肺部復健的功效, 如 tiotropium bromide,每天一次,可以用於維持治療,改善病患呼吸困難,減少惡化頻率,其藥效可維持24小時以上。一天一次之長效型抗膽鹼藥物或一天二次之長效乙二型交感神經刺激劑藥物,可單獨使用於維持治療。而合併不同機轉、不同作用時間的藥物治療可以增加支氣管擴張程度和減少副作用,而且長期使用長效型抗膽鹼藥物與長效乙二型交感神經刺激劑也不會減少效果。
FEV1 < 50% 預測值且有反覆急性惡化之C.O.P.D.第三、四期的病人,可以考慮使用吸入性類固醇。此種治療可減少急性惡化的頻率以及改善病人健康狀態。這些病人應規則合併使用吸入型類固醇及長效乙二型交感神經刺激劑。C.O.P.D.長期使用吸入型類固醇之安全性及是否會增加感染率仍屬未知, 但可知的是, 應注意避免長期使用全身性類固醇, 因為短暫治療好處相對長期風險如肌肉萎縮而言不划算。此外, 所有的病人都能從運動訓練中增加運動耐受力、減少呼吸困難及倦怠感。長期使用氧氣治療(一天超過15小時),對慢性呼吸衰竭患者存活率有幫助 (表四)。
其他藥物治療
疫苗: 流感疫苗能減低約一半C.O.P.D.病人急性惡化及死亡。疫苗含有死的或活的但無活性的病毒。建議一年接種一次。肺炎球菌疫苗含23種血清型,在 65歲以上C.O.P.D.病人或不到65歲但FEV1 < 40%者建議接種。
抗生素治療: 抗生素之使用對於非細菌性引起之急性惡化並沒有預防或治療之效果,但對於細菌性感染引起之急性惡化則有治療效果。使用預防性抗生素治療來避免急性惡化是沒用的。
袪痰藥物(mucokinetic, mucoregulator): 袪痰藥物包括如ambroxol,erdosteine,carbocysteine,iodinated glycerol。在C.O.P.D.,尤其是慢性支氣管炎患者常有多且粘稠之痰液,理論上化痰藥物可使患者易於咳痰,而使得肺功能得到改善。但實際上至目前為止,並未有充足之證據顯示例行給予化痰藥物對於C.O.P.D.患者確實有幫助。少數研究認為急性期時使用袪痰藥物有效改善臨床症狀, 但是長期而言對於肺功能之惡化並無預防效果。但是近年來因製藥技術進步, 許多長效型袪痰藥物因服藥方便與藥效持久,臨床副作用少之優點, 如長效型 Ambroxol hydrochloride ( Axol sustained Release Tablet 75 mg/tab), 增加病人服藥方便性與順從性。
抗氧化劑: 尤其N-乙醯半胱胺酸(N-acetylcysteine)在小規模研究已證實能減少C.O.P.D.之惡化頻率,對於時常發作之患者治療可能有幫忙。但一個大規模研究發現,除了沒有使用吸入型類固醇之患者,N-乙醯半胱胺酸(N-acetylcysteine)不會減少C.O.P.D.惡化之頻率。
止咳藥: 咳嗽雖然有時很困擾人,但對C.O.P.D.病人具有保護作用。所以穩定的COPD病人不應使用止咳藥。
血管擴張劑: 吸入型一氧化氮雖可減少肺動脈高血壓,但卻可能使穩定的C.O.P.D.病人氣體交換變差,因為改變了缺氧所調節的通氣-血流的平衡,所以吸入型一氧化氮在穩定期C.O.P.D. 患者是不應使用的。
麻醉止痛劑: 麻醉止痛劑有呼吸抑制作用,會使血中二氧化碳升高,禁用於C.O.P.D.患者。臨床研究認為用嗎啡控制呼吸困難只對少數敏感病人有效,但副作用卻很嚴重,可待因(codeine)和其他麻醉劑也應避免使用。
非藥物治療
肺部復健︰目的主要有三:減少呼吸道症狀,提高病患生活品質,及增進日常之身心活動。
身體復健-運動訓練:腳踏車運動訓練或走步式運動(例如:6分鐘行走距離測驗), 來增強運動耐力, 評估最大耗氧量、最大心跳數及最大運動時所作的功。上肢運動的訓練(上臂腳踏車或重量阻力的訓練)。
身體復健-呼吸訓練: 教導病患腹式呼吸與噘嘴呼吸的正確方式以減少呼吸頻率和增加潮氣容積, 改善COPD病患之動脈血液氧氣輸送。
營養諮詢: 對COPD的病患而言,營養狀況是決定症狀、失能程度及預後的重要因素。接近25%的患者是第三到四期,即重度到極重度的C.O.P.D.,其身體質量指數(Body Mass Index; BMI) 及游離脂肪皆呈現下降的情形,而身體質量指數的下降是使COPD病患致死的一個獨立的危險因子。找出C.O.P.D.患者減少熱量設取的原因並加以矯正。建議少量多餐之方式進食。
心理復健: 有助於整體症狀及體能上的改善。
氧氣治療: 目的在於長時間氧氣給予(一天超過15小時),是把血氧分壓提升到60毫米汞柱以上,並使血氧飽和度大於90%。如此氧氣運送比較充足,重要器官功能才能保存,並可以增加慢性呼吸衰竭病患之存活率。對血流動力學、血液學變化、運動能力、肺的機械性活動及意識狀態也有幫助。長時間給氧療法往往用於極重度(第四期) C.O.P.D.病人合併有動脈氧分壓小於或等於55毫米汞柱,或血氧飽和度小於等於88%,或者動脈氧分壓介於55~60毫米汞柱或血氧飽和度大於89%,但是合併有肺動脈高壓、週邊水腫等心臟衰竭的表徵或是紅血球過多症(血球比容大於55%)。
下列兩種特殊狀況亦可以考慮使用氧氣治療︰
1.睡眠時之氧氣治療:
(1)睡眠時超過30﹪時間血中血氧飽和度低於90﹪(不論最低飽和度如何)
(2)在某些睡眠週期(特別是快速動眼期)所發生陣發性血色素飽和下降90﹪達5分鐘或最低點小於85﹪。
2.運動導致之低血氧症的氧氣治療:
(1) 長期用氧治療之病患。
(2) 運動時有明顯血氧飽和度不足。
     氧氣給予量的多寡,應取決於在大於日常活動之運動量時,仍能保持血氧飽和大於90﹪為原則。




密切監測臨床症狀和呼吸道功能的變化,瞭解病程中是否有接觸危險因子,疾病進行速度,是否出現併發症,是否需要調整藥物治療策略,是否有病情惡化,與其他共存疾病的病情等,是C.O.P.D.治療的重要內涵。包含以下:
病患回診時: 戒菸是唯一有效且經濟的方法,可以減低C.O.P.D.風險及阻止其進展, 所以首要治療就是先戒菸。 此外, 注意症狀是否惡化或出現新症狀, 如果症狀加劇或出現併發症,就應追蹤肺量計檢查。當FEV1值小於正常值之50%,或併發呼吸衰竭、右心衰竭時,就應施行動脈血液氣體分析。如果發現下肢浮腫或頸靜脈壓上升,應是右心衰竭的表徵。胸部電腦斷層掃描與肺部通氣灌流掃描使用於考慮接受手術的病患。其他如血比容,呼吸肌力測試、運動測試及睡眠檢查則應依病情而選擇。
監測藥物與其他內科治療:為了在病況變化時能恰當的調整藥物,每次回診時都應檢討目前用藥的內容,包含處方劑量、病患是否配合用藥、吸入藥物的使用技巧、藥物的效果以及副作用等。
監測急性惡化病史:急性惡化之頻率、嚴重度,與惡化的可能原因。要特別注意痰量的變化、呼吸困難的程度以及是否出現膿性痰液。嚴重度的評估可以利用支氣管擴張劑、類固醇藥物與抗生素的使用數量,做為客觀性的評量。如果病人因急性惡化而住院,就要紀錄住院中所使用的醫療設備、住院天數、是否住進了加護病房、使用呼吸器等。
監測共存疾病:治療C.O.P.D.之時,應同時注意病人是否有其他的共存疾病存在,例如缺血性心臟病、肺癌、肺結核、睡眠呼吸中止症、糖尿病、逆流性食道炎,必要時可使用胸部X光照像、心電圖等工具幫忙診斷,並加以治療。

伍.參考文獻
1.慢性阻塞性肺病診治指引, 2007, 台灣胸腔暨重症加護醫學
2.Global Initative For Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy For The Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Update 2009) , GOLD Report, GOLD Pocket Card, GOLD Pocket Guide (http://www.goldcopd.org/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0). 
 
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